胰腺癌的综合治疗 发布时间:2018-03-23

UEDBET西甲赫塔菲 1

胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy叙述。1888年Bard和Pis在文献上做了临床报告。1935年,美国著名外科学家Whipple首先报告胰、十二指肠切除术成功,从而确立了手术治疗胰、十二指肠和壶腹部恶性肿瘤的方式。1943年,Rockeg首先实行了全胰切除术。国内余文光于1954年首先报告胰头十二指肠切除的病例。近年来,胰腺癌的发病率逐年上升,在美国1988年发病率为9.0/10万,男:女为1.3:1。多见于45岁以上者。瑞典发病率较高,为125/10万,并且在过去20年里保持不变。英国和挪威各增加了l倍。70年代与60年代相比,加拿大、丹麦和波兰的标化发病率增加了50%以上。在我国,胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。北京协和医院近年来收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5~6倍。而且据北京地区7家医院354例病例分析,病人中41~70岁者占80%,近年来,年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势,而且恶性度更高,预后更差。就胰腺癌的发生部位而言,仍以胰头部位最多见,约占70%左右,胰体次之,胰尾部更次之,有的头体尾部均有,属于弥漫性病变或多中心性病变。

综 述

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除注意上述临床表现外,可选用下列辅助诊断措施。

胰腺癌的综合治疗

1970年代,第一次发现了乳腺导管内原位癌(DCIS)。在美国,每年有60000例DCIS病例,约占新诊断乳腺癌病例的四分之一。虽然DCIS属于癌前病变,但是需要积极治疗。如果不治疗,DCIS可以发展为浸润性癌,引起死亡。2005年的回顾性病例分析结果显示,在少数病例中,无积极治疗的乳腺癌死亡率约为10%-20%。近期的数据显示,积极治疗后的DCIS死亡率只有3.3%。这种差异与10%的同侧浸润性乳腺癌复发率(IBTR)有关,即使接受治疗(无放射治疗)的患者也是如此。目前,依据多个里程碑式试验结果来确定DCIS治疗方案。乳房肿瘤切除必须与放射治疗合用,以便减少局部复发率(特别是浸润性复发),随后加用抗雌激素治疗提升局部控制率。但是对DCIS的临床特点和基因特点有更多了解后,治疗相关风险不仅关系到治疗强度和不良反应,而且关系到身体、情感、经济等各方面。

实验室检查血清胆红素明显升高,有时可超过342μmol/L,其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌,因胰管梗阻可有一过性升高;后期胰腺组织萎缩,血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高,糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原测定,约70%胰腺癌患者可升高,但亦无特异性。消化道癌相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。

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确定放射疗法治疗DCIS的地位

B超 胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤,间接的所见往往成为发现小胰癌的线索,如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外,还要仔细观察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张,如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃、十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描,不受胃肠道气体干扰。所以,可清晰地描出胰内结构,发现早期病变。

胰腺癌患者术后复发危险因素研究(←点击返回查看其余5篇临床医学硕士论文) 63名胰头部导管腺癌患者复发资料与方法 胰十二指肠切除术后癌症复发研究结果 胰腺癌手术治疗复发影响因素讨论与结论 胰腺癌的综合治疗

4个里程碑式试验确定了放射疗法治疗DCIS的地位。4个随机试验比较了乳房肿瘤切除后辅助放疗和无放疗的效果,分别是美国国家外科辅助治疗乳腺和肠道项目(NSABP)B-17试验、SweDIC试验、欧洲癌症研究和治疗组织10853试验、英国癌症研究协作组织试验。每个试验都证实加用放射疗法能减少50%的同侧浸润性乳腺癌复发率(IBTR)。所有4个研究都证实了加用放疗能显著减少浸润性复发、减少乳腺癌死亡率。但是这些试验或对这些试验的荟萃分析结果未能证实放射疗法能延长患者总生存时间。

CT扫描 CT扫描可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系,但<2cm的胰腺肿块约l//3不能发现影像学改变,除费用昂贵的因素外。CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT图像为:①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块。肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区,若低密度区较大,可为肿瘤坏死或液化表现;②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张;③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。

胰腺癌是消化系统的难治性恶性肿瘤之一,起病隐匿,早期症状缺乏特异性,进展迅速,诊断困难,预后不佳。在美国,其病死率居成人恶性肿瘤死亡原因的第 4 位[6, 7],并且其发病率仍处上升阶段。

DCIS治疗去放疗的尝试

磁共振成像 MRI可显示胰腺轮廓异常,根据T1加权像的信号高低,可以判断早期局部侵犯和转移,对判断胰腺癌,尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描,是胰腺癌手术前预测的较好方法。但价格昂贵。

尽管近些年来有关胰腺癌的分子生物学、病理学和治疗均有所提高,但绝大多数患者确诊时己出现局部或远处转移,丧失了手术切除的机会[17],仅 10%-20%患者能进行根治性手术,其中胰头部的肿瘤切除率约为 15%,体尾部肿瘤的可切除率只有 10%[38]。并且手术切除后 5年生存率不足 10%[2、3]。多年来医疗技术及器械快速发展,但手术切除率并无明显改善。即使得以行根治性切除,患者中位生存期仍不足两年,多数患者因肿瘤复发或远处转移而死亡。近几年,随着多学科综合治疗模式的开展,在围绕胰腺癌的辅助治疗方面不断有新观点、新技术的涌现,虽然有些已达成共识,但是更多仍存在争议,现就各种治疗方案做一综述。

由于放射疗法未能延长患者总生存时间,研究人员观察了低风险DCIS患者不用放疗的效果。美国东部肿瘤协作组(ECOG)E5194试验纳入肿瘤大小≤2.5cm的低级别/中等级别DCIS患者、肿瘤大小≤1.0cm的高级别DCIS患者共700名。肿瘤边缘阴性最小距离为3mm。随访12年后,1/2级DCIS患者发生同侧浸润性乳腺癌复发率(IBTR)为14%、3级DCIS患者发生IBTR为25%。在这期间两组的复发率都保持平稳状态。

内镜逆行胰胆管造影 ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部,对不明原因的阻塞性黄疸很有价值,此外还能直接观察十二指肠乳头,并收集胰液作细胞学检查。但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险,应控制好注入造影剂的数量、速度和压力。胰腺癌的ERCP影像所见为:①主胰管不规则性狭窄,梗阻,其末端呈鼠尾状截断影;②主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位;③造影剂外溢入肿瘤区;④胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现,如同时有胰管的狭窄和梗阻,则呈“双管征”。

1、手术治疗

丹娜法伯医院的试验提供了另一份数据。该试验纳入肿瘤大小<2.5cm、肿瘤边缘阴性≥1cm、1/2级DCIS术后患者。在这些低风险患者中,8年的局部复发率>13%,其中三分之一的患者是浸润性复发。

胃肠钡餐检查 常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大,或十二指肠呈反“3”形改变。低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛,蠕动减少从而利于观察十二指肠粘膜的变化,如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。

NCCN 指南对可切除胰腺癌的定义:无远处转移;肠系膜上静脉或门静脉局限受累,狭窄、扭曲或闭塞,但其远近端正常,可切除重建;肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹,但未浸润至腹腔动脉干;肿瘤紧贴肠系膜上动脉,但未超过 180度。其中还强调了肿瘤包绕胃十二指肠动脉或局限累及肝总动脉,如后者可切除重建,视为可能切除。若肠系膜上动脉受累>180度,无论是胰头癌还是胰体尾肿瘤均视为不可切除。对于胰头癌,任何范围的腹腔动脉干受累均不可切除;对于胰体尾癌患者,腹腔干受累>180 度,也不可切除[59]。

肿瘤放射治疗组(RTOG)9804试验同样评估了无放疗时DCIS治疗效果。与ECOG和丹娜法伯的单组试验不同,该试验患者接受保乳手术(BCS)后随机分入有放射治疗组和无放射治疗组。该试验低风险定义与ECOG试验稍有不同,肿瘤大小≤2.5cm、肿瘤边缘阴性最小距离为3mm、1/2级DCIS患者。由于获益不明显,提前终止了试验。但是即便在低风险人群中,放射疗法能显著降低同侧浸润性乳腺癌复发率(IBTR)(7年随访,有放疗1% vs 无放疗7%;P<0.001)。另外,患者对放疗的耐受性良好。两组的3级急性毒性发生率相同(约4%),放疗组晚期毒性反应发生率<1%。RTOG 9804试验回应了ECOG试验结果,低风险患者如果不用放疗每年增加复发风险1%。需要注意的是,这些研究没有常规使用抗雌激素治疗。抗雌激素治疗比例分别为丹娜法伯试验0%、ECOG试验30%、RTOG 9804试验两组加起来62%。如果所有的患者都接受抗雌激素治疗,那么辅助放疗作用不那么明显。但是即便在严格监测的试验中激素治疗依从性也不高。专门评估内分泌治疗的NSABP B-35试验中患者依从性只有70%。

细胞学检查目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查,对胰腺癌有很高的诊断价值,是一种简单、安全而有效的方法。其主要诊断作用在于晚期不能手术病人,可以明确诊断。细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用,并可代替胰腺活检,从而避免因活检引起出血、胰瘘、急性胰腺炎等并发症发生。四、胰腺癌的早期诊断关于胰腺癌的早期发现、早期诊断一直是人们探索力求解决的问题,作者认为对此应做好以下几方面的工作。

尽管胰腺癌的手术切除率仅为10%-20%,术后生存率不足10%,但是根治性手术是唯一可能治愈胰腺癌的治疗方案。因此,在患者条件允许情况下尽量行根治性手术切除。目前手术可分为根治性手术和姑息性手术。

DCIS治疗去不掉放疗

围手术期处理胰腺癌病人常常全身情况欠佳,而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大,出血多,并发症多,手术死亡率高,因此,正确积极的围手术期处理十分关键。

1.1、根治性手术切除

有些人认为,由于没有随机临床试验能证明辅助放疗能延长患者总生存时间,那么很多DCIS患者乳房肿瘤切除后不用接受放疗。在随访过程中密切监测病情,如有指征时放疗可当做挽救性治疗。但是放疗不能延长患者生存时间不等于没作用。10年的DCIS相关乳腺癌特定死亡率只有3%。

1.术前改善病人全身情况

根治性手术切除主要术式包括:胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、扩大胰十二指肠切除术、次全胃保留的胰十二指肠切除术、联合受侵血管和周围脏器切除的区域性胰腺切除术、全胰切除术、以及胰体尾切除术。关于手术方式的选择,多数资料表明无论是常规PD 或者 EPD 抑或 RP 等术式,并未改善胰腺癌患者术后生存率,目前主张针对患者个体化,行合理的胰腺癌根治术[39、40]。传统的胰十二指肠切除术范围包括胰头部、十二指肠、远端胃、上段空肠、胆囊、胆总管末端,并进行相应淋巴结区域清扫以及消化道重建。目前行胰十二指肠切除术的患者只能获得约 20 个月的中位生存期,五年生存率不足 10%[2、3、4]。而扩大胰十二指肠切除术及联合受侵血管和周围脏器切除的区域性胰腺切除术高度强调了血管重建或移植,包括 PV、SMV 等。这一理论得到了多数学者的支持,但仍有待商榷。因此,手术治疗方案必须根据患者的实际临床情况来抉择,既要避免治疗的“不足”,也要避免治疗“过度”。

比较总生存时间上的显著性差异,需要足够大的样本量。这就是基于人口的数据变得有用的原因。大数据不仅可以提供国家基本情况,而且可以让医生有足够的样本量评估治疗方案是否对疾病产生显著疗效。

加强营养、纠正低蛋白血症:宜给高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食,辅以胰酶等助消化药物。维持水电解质平衡。补充维生素K,病人常有不同程度的肝功能损害,重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道,使脂溶性维生素K不能正常吸收,导致疑血酶原合成不足。因而,从入院起即应注射维生素K,直到手术,同时进行保肝治疗。控制糖尿病:胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多,一旦检查证实,应使用普通胰岛素控制血糖在7.2~8.9mol/L,尿糖在范围内。

1.2、姑息性手术

对美国DCIS治疗和疗效的监测、流行病学、最终效果的研究(Sagara等)结果给了些提示。30000名患者的死亡率约为2%。但是加用放疗能降低死亡率,有放疗1.8% vs 无放疗2.1%。尽管有这些改善,约有40%的DCIS患者从未接受过放疗。值得注意的是放疗改善患者生存时间与以下3个因素有关:高级别肿瘤、年龄小于60岁、较大肿瘤。这些发现是个别随机对照试验中未能提到的。

2.术前减黄问题:胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄,对出现黄疸时间较短,全身状况尚好,消化功能、凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者,可不减黄而行一期胰十二指肠切除术。但若全身状态差、胆红素高于342μmol/L,粪胆原阴性,黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。具体方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。

对于无法行根治性手术的患者,可采用姑息性手术,主要是解决患者因胰头癌导致的梗阻性黄疸、肠梗阻以及引起的顽固性疼痛,解决或缓解临床症状,以改善患者生存质量。常见的手术方式有胆管空场 Roux-Y 吻合、胃空肠吻合术、经皮肝穿刺胆道引流(percutanceoustranshepatic choledochus drainage,PTCD)、经内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)等。近年来随着介入技术及内镜技术度发展,单纯的姑息性手术已经较少用于临床,但对于明确诊断或想进一步在术中放疗的患者仍有意义。张怡杰、唐岩[41]等研究中有两例小的胰头癌患者就是在探查术中发现并明确诊断的。

Smith等在2006年首次提出了预后评分方法,涉及诊断年龄、肿瘤级别、肿瘤大小、粉刺病史等因素。Sagara等的试验结果显示,预后评分4分或5分(包含5分以上评分)患者使用放疗后减少了70%的死亡率,预后评分5分患者中也存在5%的差异(P=0.03)。这个发现在早期乳腺癌协作组织浸润性癌荟萃分析中得到证实,成为早期浸润性乳腺癌患者接受保乳手术和放疗能减少死亡率的重要证据。

3.预防手术后并发症

2、化学治疗

预测因素可以帮助医生区分哪些患者更适合做放疗。前面所讲的Smith预测评分是有效的预测工具;另一个评分工具Van Nuys预测指数,但没有广泛使用,没有得到外界广泛认可。肿瘤基因分析成为区分低、中、高风险DCIS患者的新方法。先前提到的ECOG亚组分析结果显示,低、中、高风险DCIS患者浸润性复发率分别为4%、12%、19%。近期的大样本量基因分析再次证明Oncotype DX DCIS评分可以预测局部复发。目前,关注点在低风险患者的高复发率(10年复发率为13%)和性价比。预测工具或肿瘤基因检测可以区分哪些患者获益于辅助放疗的数据较少。在一些病例中,这些工具可以帮助医生和患者决定是否使用放射疗法。

预防性使用抗生素:术前若无感染,不必过早应用抗生素,于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可。手术超过4小时再添加一个剂量。

决大多数胰腺癌患者在确诊时已无法行手术治疗,因此化疗在胰腺癌综合治疗中有不可替代的作用。目前临床中广泛应用新辅助化疗、术后化疗、放化疗联合应用等手段。

另一个关注点是辅助放疗DCIS的治疗周期。随机临床试验结果显示,全乳房大分割放疗(3周)与标准放疗(5周)的疗效和安全性相同。加拿大单中心试验和区域分析研究也观察了大分割放射疗法治疗DCIS患者效果。此外,乳腺局部加速放疗时间小于1周(辅助放疗),且没有降低局部控制率,可作为特定DCIS患者的标准治疗方案。特定DCIS患者接受大分割和乳腺局部加速放疗能减少治疗时间超过50%,既能治疗肿瘤,又能保证胸部完整性。

呼吸道准备:胰腺癌术后肺部并发症相当多见,术前就应采取预防措施。严格忌烟,最好2周以上。教会病人进行深胸式呼吸锻炼,有助于防止术后肺泡萎缩、肺部感染和低氧血症。这些措施简单、有效,但很少受到医生重视。

2.1、新辅助治疗的意义

ACR指南和NCCN指南

4.加强术中处理:术中必须保持血压稳定、供氧充分、腹肌松弛、镇痛良好,术中应监测尿糖、血糖,将其控制在合理范围。胰腺癌病人常有潜在凝血机能低下。术中大量失血,大量输血时,可能发生凝血障碍。术中除精心操作减少出血外,尽量输3日以内新鲜血,不输1周以上陈旧血。

在新辅助化疗期间可以更加系统的评估肿瘤生物学行为,若存有远处转移或局部进展,则不建议选择手术治疗。新辅助化疗可使肿瘤缩小或肿瘤降期,使无法行手术治疗的患者重获手术机会。术后出现并发症则术后无法行化疗,这样术前化疗患者能有较好的药物耐受性。术前化疗可以避免手术导致结构改变、血管破坏而引起术后化疗敏感性下降的不足。也可以早期控制肿瘤转移的潜在风险。还可避免体内潜伏的病灶在原发灶切除后由于体内肿瘤总量减少而快速生长[44]。尽管 Valsankar NP[42]等提倡对可能切除等胰腺癌开展新辅助化疗,但其后期效果仍有待临床进一步研究。而 Bachet JB[43]等认为对于无法切除的胰腺癌使用新辅助化疗是有益的。

美国放疗协会(ACR)和美国国家综合癌症网络(NCCN)指南支持辅助放疗作为所有DCIS患者常规疗法。因为,没有明确数据证明可以放弃放疗。但是年龄较大和/或有明显合并症患者单做乳房肿瘤切除。这些指南中提到的影响治疗决策的因素有,患者年龄、合并症、局部复发的可能性(基于肿瘤级别、边缘、受体状态)等。需要记住的是3级以上或边缘阳性肿瘤患者复发风险高。

5.术后处理

2.2、术后化疗

结论:研究者认为保乳手术辅助放疗是大部分乳腺导管内原位癌患者的标准治疗方案。放疗不仅减少局部复发,而且还可以减少浸润性复发。预后评分和肿瘤基因检测等工具尚不能区别哪些患者接受放疗后减少浸润性复发。

继续应用抗生素。

目前化疗包括全身化疗和区域的动脉灌注化疗,主要的化疗药物有吉西他滨、5-氟尿嘧啶、奥沙利铂等。目前临床常采用吉西他滨联合奥沙利铂的化疗方案,在中位疾病无进展生存期方面优于GEM 单药化疗方案[45];同样的,GEM 联合顺铂在疾病进展时间上也优于 GEM 单药化疗[46]。对于行根治性切除的患者术后给予全身静脉化疗可以减少肿瘤复发,延长生存期[34]。而区域化疗则是将高浓度药物直接作用于肿瘤区域,能够较好地抑制肿瘤转移,并且可减轻全身不良反应[10]。多数文献研究显示术后辅助化疗能改善胰腺癌患者的治疗效果。因此只要患者没有化疗禁忌症,都应该规范进行化疗,这样有助于改善患者生活质量[36],可以提高患者生存率。

参考文献
1.Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, Kane RL. Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst. 2010;102:170-8.
2.Ward EM, DeSantis CE, Lin CC, et al. Cancer statistics: breast cancer in situ. CA Cancer J Clin. 2015;65:481-95.
3.Collins LC, Tamimi RM, Baer HJ, et al. Outcome of patients with ductal carcinoma in situ untreated after diagnostic biopsy: results from the Nurses Health Study. Cancer. 2005;103:1778-84.
4.Sanders ME, Schuyler PA, Dupont WD, Page DL. The natural history of low-grade ductal carcinoma in situ of the breast in women treated by biopsy only revealed over 30 years of long-term follow-up. Cancer. 2005;103:2481-4.
5.Narod SA, Iqbal J, Giannakeas V, et al. Breast cancer mortality after a diagnosis of ductal carcinoma in situ. JAMA Oncol. 2015;1:888-96.
6.Eusebi V, Feudale E, Foschini MP, et al. Long-term follow-up of in situ carcinoma of the breast. Semin Diagn Pathol. 1994;11:223-35.
7.Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, et al. Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst. 2011;103:478-88.
8.Fisher B, Costantino J, Redmond C, et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med. 1993;328:1581-6.
9.Holmberg L, Garmo H, Granstrand B, et al. Absolute risk reductions for local recurrence after postoperative radiotherapy after sector resection for ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol. 2008;26:1247-52.
10.Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet. 2000;355:528-33.
11.Houghton J, George WD, Cuzick J, et al. Radiotherapy and tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma in situ of the breast in the UK, Australia, and New Zealand: randomised controlled trial. Lancet. 2003;362:95-102.
12.Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet. 1999;353:1993-2000.
13.Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, Correa C, McGale P, et al. Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst Monogr. 2010;2010:162-77.
14.Solin LJ, Gray R, Hughes LL, et al. Surgical excision without radiation for ductal carcinoma in situ of the breast: 12-year results from the ECOG-ACRIN E5194 study. J Clin Oncol. 2015;33:3938-44.
15.Wong JS, Chen YH, Gadd MA, et al. Eight-year update of a prospective study of wide excision alone for small low- or intermediate-grade ductal carcinoma in situ (DCIS). Breast Cancer Res Treat. 2014;143:343-50.
16.McCormick B, Winter K, Hudis C, et al. RTOG 9804: a prospective randomized trial for good-risk ductal carcinoma in situ comparing radiotherapy with observation. J Clin Oncol. 2015;33:709-15.
17.Margolese RG, Cecchini RS, Julian TB, et al. Anastrozole versus tamoxifen in postmenopausal women with ductal carcinoma in situ undergoing lumpectomy plus radiotherapy (NSABP B-35): a randomised, double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet. 2016;387:849-56.
18.Sagara Y, Freedman RA, Vaz-Luis I, et al. Patient prognostic score and associations with survival improvement offered by radiotherapy after breast-conserving surgery for ductal carcinoma in situ: a population-based longitudinal cohort study. J Clin Oncol. 2016;34:1190-6.
19.Smith GL, Smith BD, Haffty BG. Rationalization and regionalization of treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:1397-1403.
20.Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, Darby S, McGale P, et al. Effect of radiotherapy after breast- conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378:1707-16.
21.Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR, et al. Prognostic classification of breast ductal carcinoma-in-situ. Lancet. 1995;345:1154-7.
22.Solin LJ, Gray R, Baehner FL, et al. A multigene expression assay to predict local recurrence risk for ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst. 2013;105:701-10.
23.Rakovitch E, Nofech-Mozes S, Hanna W, et al. A population-based validation study of the DCIS Score predicting recurrence risk in individuals treated by breast-conserving surgery alone. Breast Cancer Res Treat. 2015;152:389-98.
24.Raldow AC, Sher D, Chen AB, et al. Cost effectiveness of the Oncotype DX DCIS Score for guiding treatment of patients with ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol. 2016;34:3963-8.
25.Haviland JS, Owen JR, Dewar JA, et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. Lancet Oncol. 2013;14:1086-94.
26.Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN, et al. Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med. 2010;362:513-20.
27.Ciervide R, Dhage S, Guth A, et al. Five year outcome of 145 patients with ductal carcinoma in situ (DCIS) after accelerated breast radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83:e159-e164.
28.Lalani N, Paszat L, Sutradhar R, et al. Long-term outcomes of hypofractionation versus conventional radiation therapy after breast-conserving surgery for ductal carcinoma in situ of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;90:1017-24.
29.Shah C, Vicini F, Wazer DE, et al. The American Brachytherapy Society consensus statement for accelerated partial breast irradiation. Brachytherapy. 2013;12:267-77.
30.Kaufman SA, Harris EE, Bailey L, et al. ACR Appropriateness Criteria® ductal carcinoma in situ. Oncology (Williston Park). 2015;29:446-58, 460-1.
31.National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer. Version 2.2017. Updated April 6, 2017. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdfUEDBET西甲赫塔菲 , Accessed July 9, 2017.

防止胰瘘,除管理好胰管引流和腹腔引流外,可用生长抑素八肽抑制胰液分泌,能显著减少胰瘘机会。

2.3、放化疗的联合应用

合理进行营养支持。

放疗可以杀死耐药的癌细胞,改变血胰屏障对化疗药物的通透性,而化疗药物可以杀死对放疗不敏感的乏氧细胞,增强机体对放疗的敏感性,二者相互补充,并且吉西他滨对放疗还具有增敏效用。LoehrerPJ Sr[47]等研究发现胰腺癌联合放疗和吉西他滨化疗的中位生存期较单纯应用吉西他滨化疗长(11.1 个月 VS9.2 个月)。Wilkowski R[49]等报道胰腺癌术后放化疗联合应用可明显延缓胰腺癌病人术后的局部复发并延长生存期。还有一项随机对照试验则提示放化疗较单独化疗在进展期胰腺癌治疗中并未延长患者生存期[48]。因此,对于明确放化疗的联合应用治疗进展期胰腺癌患者的生存期是否产生影响,仍然需要更多的临床研究。

重视引流管的管理,密切观察胃管、胆道、胰管引流和腹腔引流情况,保持通畅,准确记录引流量并注意其形状变化,发现问题随时解决。

3.放射治疗

手术切除胰腺癌的治疗以手术治疗为主,但相当多的病人就诊时属中晚期而无法作根治性切除。胰头癌的手术切除率在15%左右,胰体尾部癌的切除率更低,在5%以下。胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种。

胰腺癌对放射治疗并不敏感,但近些年来随着技术的不断发展,放疗在胰腺癌的综合治疗中成为重要的一环。单纯接受放疗无法延长胰腺癌病人的生存时间,但却可以有效的缓解病人腹痛和背痛的临床症状。对于进展期无法切除的胰腺癌病人,可先行放化疗后再进行进一步评估能否行手术治疗。在日本及欧美等国家,术中放疗已经成为了一种治疗方案,具有可控性。目前术后联合放化疗已成为胰腺癌综合治疗中的重要部分。

1.胰头十二指肠切除术:是胰头癌的首选根治性切除术式,由Whipple在1935年首创。虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革,但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。

3.1、术前放射治疗

适应症:对一般状态好,年龄<70岁,无肝转移,无腹水,癌肿末浸润周围血管的胰头癌,均适于行PD。

术前放疗的意义在于:可使肿瘤体积减小,增加手术切除率。减小肿瘤种植及远处传播可能。可降低肿瘤细胞活力,以提高局部控制率。Wilkowski R[50]等指出术前放射治疗可以提高胰腺癌患者的手术切除率及局部控制率,但无法提高生存率。

2.全胰切除术:适应症:癌波及全胰,无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症。全胰切除术的优点,除了彻底切除胰内多种病灶外,还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底。全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合,可完全避免胰瘘的产生。但全胰切除术后也有不少问题,可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍,终生需要应用胰岛素及消化酶治疗,故应严格掌握其适应症。因此,行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定,更重要的是要考虑到病人

3.2、术中放射治疗

对疾病的认识程度,病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解,能否自行注射胰岛素,家属能否协助管理糖尿病,以及经济状况等,只有具备上述条件才能决定行TP。

术中放疗具有以下优点:单次大剂量照射会引起癌细胞修复能力降低,具有更好的放射效应。可以在直视下精准的操作,最大限度的杀灭癌细胞,减少复发。避免损失其他脏器,减少副作用。另外,对于无法行根治性手术的患者行术中放疗,不仅可以提高患者生存质量,也可延长其生存时间。

3.胰体尾部切除术:适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。手术操作简单、手术并发症少、手术死亡率低。胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊,多属中晚期癌。能作根治性切除者不到5%。由于切除时已有胰外转移,故术后生存期常不满1年。

3.3、放射性粒子植入

4.保留幽门的胰十二指肠切除术:PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌,十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润,胃周围淋巴结无转移者。

术中粒子植入是指将放射性粒子植入到胰腺肿瘤实质内,通过释放射线来杀灭癌细胞。目前临床常用治疗胰腺癌的是125I 放射源微粒。

不能切除的胰腺癌的转流术由于胰腺癌早期诊断困难,根治性切除率还很低,这样就有相当一部分病例需施行某种或某些手术以缓解症状。关于胆肠转流术的选择可根据肿瘤部位决定,对胆管下端的肿瘤,可任选胆管或胆囊与空肠吻合,最好用Roux-Y袢,可减少逆行感染,只要胆管明显扩张,即使其内为“白胆汁”,也不妨碍吻合后的黄疸消除。如果肿瘤靠近胆管入胰处,则只要有可能最好施行胆总管与空肠Roux-Y袢的端侧吻合,以免癌肿沿胆总管上侵至胆囊管开口处,导致转流失效。此外如考虑到肿瘤已属晚期,存活时间不会超过1年者,可采用更简单的胆肠内引流术——肝总管T管架桥空肠内引流术,方法是将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20cm之空肠内,妥善固定。此手术优点为:①简单易行;②减黄效果好。胆汁通过T管刺激空肠,肠蠕动恢复早,蠕动之虹吸作用会加速胆汁排出,以利于消化吸收。待到异物长期存留造成影响时,病人早已因肿瘤进展而死亡。至于胃空肠吻合,其适应症为:①临床上表现为十二指肠梗阻的症状或体征。②胃肠透视或内镜检查见十二指肠有狭窄、僵硬、癌性浸润。③术中见十二指肠狭窄、受压。

125I 粒子治疗胰腺癌的机制为125I 释放 r 射线来杀伤癌细胞的 DNA 结构,并使癌细胞失去增殖能力,术中近距离放疗,量大而直接。其组织间穿透力约为 1.7cm,因此对胰腺癌起到了近距离杀伤,并且对周围组织损伤较小。对于晚期胰腺癌患者,大多伴有疼痛等症状,而125I粒子植入不仅可以有效的缓解疼痛,还可提高生活质量,延长生存时间[51]。

放射治疗胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高,而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低,给放射治疗带来不利。近年来,随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展,放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一。

4.物理治疗

术中放疗用10~20MV高能电子线,在充分显露肿物,尽可能切除肿瘤,移开周围正常组织情况下,准确将相应限光筒置于肿瘤上,术中一次大剂量照射15~25Gy,照射时间约4~6分钟。体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗),也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗。用CT精确定位作放射治疗计划,使胰腺癌病变部位得到高剂量照射,周围正常组织得到较好的保护。用10mVx线,腹前一野加两侧野等中心照射,每次180~200cGy,每周5次,剂量40~60Gy/4~6周,可连续治疗,也可分段治疗。

胰腺癌姑息性治疗还包括物理治疗,物理治疗不仅可以缓解患者临床症状,也可改善患者生活质量。目前主要是射频消融广泛应用于临床。对于晚期无法手术切除的患者,物理治疗也有了一定的进展。射频消融作为一种新的方法,有其独特的优点:创伤小,杀灭肿瘤确切,能有效的提高了生活质量。Matsui[52]等报道对 20 例胰腺癌患者采用了开腹射频消融治疗,术后通过随访发现,射频消融所治疗区域呈现出低密度的改变,血运减少,并且患者疼痛等临床症状有所缓解。但射频也存在一定问题对于较大的肿瘤效果未达预期,且损毁范围有限,残留病灶,治疗不彻底。另外,射频消融治疗胰腺癌仍缺乏前瞻性研究,并且远期生存率有待提高。

化疗 胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视。与其他肿瘤相比,胰腺癌的化疗效果不能令人满意,这主要有两方面原因:一方面是由于肿瘤的生物学特性,对化疗不够敏感,同时在研究中没有理想的观察指标,因此临床医生往往对此兴趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良,因此很难耐受系统的化疗。

5.靶向治疗

1.胰腺癌的系统性化疗:很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验,效果较好的联合化疗方案主要有:5-Fu十MMC,5-Fu十MMC十Streptozotoin,5-Fu+ADM十MMC,这些联合化疗方案的敏感率可达到40%左右,明显高于单剂化疗的效果,病人的生存期亦显著延长。MFA方案用法:

截止到目前研究,由正常细胞转化为胰腺癌细胞的第一个基因突变是 Kras 基因,并且 95%的胰腺癌与 Kras 致癌基因有关。Kras 基因激活导致表皮生长因子受体(epiderreal growth factor receptor, EGFR)的表达上调,并激活有丝分裂促进细胞增殖,共同作用导致肿瘤发生[53、54]。EGFR 的激活与扩大则是胰腺癌的基本特征。其主要控制上皮细胞及间充质细胞的增殖与分化。因此针对 EGFR 的抑制剂包括两种,一是EGFR单克隆抗体,以西妥昔单抗为代表,通过竞争性地与EGFR结合,干扰信号传导通路,促进癌细胞凋亡。另一种是 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂,抑制其磷酸化过程,阻断信号传导,加速细胞凋亡,目前常用埃洛替尼及吉非替尼等[53]。统计学分析发现联合应用埃洛替尼可显着改善患者预后。因此,埃洛替尼可作为靶向药物应用于胰腺癌治疗。但由于费用昂贵,且副作用多等原因仍有待进一步研究。

MMC 10mg/m2,静注第1日;

6.基因治疗

5-Fu 600mg/m2,静滴,第1、8、29、36日;

通过置换异常基因或者填补缺陷基因的方法来治疗胰腺癌即为基因治疗。但目前基本均处于临床前试验阶段。主要包括:免疫基因治疗(肿瘤疫苗、白细胞介素、肿瘤坏死因子)、自杀基因治疗、癌基因和抑癌基因治疗、抗血管生成基因治疗、受体基因治疗[55、56]。

ADM 30mg/m2,静注,第l、29日。

7.免疫治疗

第九周重复,疗效:CR十PR为39%。

免疫治疗主要是使患者的免疫能力得到激发和增强,来杀灭癌细胞,从而控制胰腺癌进一步发展。目前已经有多种胰腺癌的抗体和疫苗被批准用于临床试验,如 CD40 抗体[57]。被动免疫治疗和主动免疫治疗是免疫治疗的主要两种形式。被动免疫指在体外制备具有抗肿瘤作用的抗体或效应细胞,体内行注射治疗,主要有靶向黏蛋白 1、抗人表皮生长因子受体 2、血管内皮生长因子等。主动免疫指通过接种疫苗使肿瘤相关抗原激发肿瘤特异性免疫,主要有 GVAX 疫苗、Kras 疫苗、CRS-207 等。

2.胰腺癌的区域性化疗:胰腺癌的区域性化疗,就是通过胰腺主要的供血动脉给予高剂量的化疗药物。其理论依据主要是:①目前系统性化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时,进入胰腺癌组织的药物太少有关,而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织;②系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量,而区域性化疗药物首先作用于胰腺癌组织,可明显减少全身的毒副作用,并因此可以增加化疗药物的用量。总之,通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性,并可增加化疗药物的用量,提高了化疗的效果,同时可明显减少化疗药物的毒副作用。

免疫治疗对改善患者生活质量、提高患者预后及防止肿瘤复发具有重要意义。关于针对胰腺癌的免疫治疗已经取得了一些进展,其中有些已经被应用于基础研究或 I、II 期临床试验,随着研究的不断深入,免疫治疗将成为胰腺癌综合治疗的重要组成部分[58]。

目前,胰腺癌的发病原因尚不清楚,已发现一些环境因素与胰腺癌的发生有关。其中已定的首要危险因素为吸烟。吸烟者发生胰腺癌相对危险度是非吸烟者的1.5倍,而且随着吸烟数量增加而增加。其他高危险因素还有糖尿病、胆石病、饮酒以及慢性胰腺炎等。进食高脂肪、高蛋白饮食和精制的面粉食品,胃切除术后20年者,也是发生胰腺癌的危险因素。

8.中医中药治疗

胰腺癌致死性特高,可能由于它发病诡秘隐匿,确诊时多已进入晚期之故。早期即可转移到区域淋巴结,甚至转移到纵隔及锁骨上淋巴结,确诊时半数以上病人已有肝转移,四分之一以上病人已有腹膜种植,三分之一病人已侵犯十二指肠并可溃破。胰腺癌的组织学类型以导管细胞癌最多,约占90%。其组织学分类尚无统一方案,下列分类法可作为参考:①导管细胞癌:乳头状腺癌、管状腺癌、囊腺癌、鳞形上皮癌、腺鳞癌、粘液癌等;②腺泡细胞癌;③胰岛细胞癌;④其他未分化癌、胰母细胞癌、癌肉瘤等。

有关中医中药在胰腺癌综合治疗中的应用仍缺少大量的临床研究报道。但多数专家认为在以改善临床症状,减轻其他药物副反应方面具有一定的作用。

上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状。肿瘤常致胰管或胆管梗阻,尽管尚未引起黄疸,但胆汁排泄不畅,胆道内压力升高,胆管及胆囊均有不同程度的扩张,病人可觉腹部不适及隐痛。以往强调胰头癌的典型症状是无痛性黄疸,实际上无痛性黄疸作为首发症状仅出现10%~30%的病人。腹痛在胰头癌患者还是很常见的症状。至于胰体尾部癌,腹痛发生率更高,且可由于累及腹腔神经丛而呈显著的上腹痛和腰背痛。这种症状的出现,常提示病变已进入晚期。

9.其他治疗

食欲减退和消瘦也是胰腺癌的常见表现,肿瘤常使胰液及胆汁排泄受阻,因此影响病人食欲,且有消化吸收不良,致体重明显减轻。

随着新技术的应用与开展,用于治疗胰腺癌的新方法不断完善,包括光动力治疗、高强度聚焦超声治疗以及纳米技术的应用等。综上所述,胰腺癌早期诊断早期治疗是关键所在。以手术治疗为主体的综合治疗是未来的发展方向。随着各学科的不断发展新技术的应用,抗癌药物的不断出现,改变了以往治疗胰腺癌的传统模式。既要规范化治疗,又要个体化。只有紧密结合,才能取得令人满意的效果。

梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现。肿瘤部位若靠近壶腹周围,黄疸可较早出现。黄疽常呈持续且进行性加深。大便色泽变淡,甚至呈陶土色。皮扶黄染呈棕色或古铜色,有皮肤瘙痒症。

参考文献

胰头癌除致梗阻性黄疸外,亦常致胆囊肿大,可在右上腹清楚捫及。梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。

[1] Siegel, R., D. Naishadham, and A. Jemal, Cancer statistics, 2013.CA Cancer J Clin, 2013. 63: p. 11-30. [2] Jemal, A., et al., Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin, 2003. 53: p. 5-26. [3] Burris, H.A., 3rd, et al., Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol, 1997.15: p. 2403- 13. [4] 邵永孚,吴铁成.胰腺癌的外科治疗.肿瘤研究与临床.2010,22:73- 74. [5] Tonouchi, A., et al., Relationship between pancreatic secretory trypsin inhibitor and early recurrence of intrahepatic cholangiocarcinoma following surgical resection. Am J Gastroenterol,

晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块,腹水征阳性。进一步可有恶病质及肝、肺或骨骼转移等表现。

  1. 101: p. 1601- 10. [6] Conroy, T., et al., Current standards and new innovative approaches for treatment of pancreatic cancer. Eur J Cancer, 2016. 57: p. 10-22. [7] Siegel, R.L., K.D. Miller, and A. Jemal, Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin, 2017. 67: p. 7-30. [8] Ahigren JD.Epidemiology and risk factors in pancreatic carcinoma [J].Semin Oncol,1996,23:241-250. [9] 刘续宝,严律南,翟宏军,鹿冰,胡伟明,田伯乐,张肇达.胰头癌扩大切 除 术 和 传 统 切 除 术 的 临 床 比 较 [J]. 中 国 医 学 科 学 院 学报,2005:575-
  2. [10] Cantore M, Pederzoli P, Comalba G,et al.Intra-arterial hemotherapy for unresetable pancreatic cancer.Arm Oneol.2000, 1:69-573. [11] Hidalgo M. Pancreatic cancer [J]. N Engl J Med,2010,362; 605-1617. [12] Li D,Morris J S,Liu J,etal. Body mass index and risk,age of onset,and survival in patients with pancreatic cancer.2009,301; 553- 2562. [13] 陈可欣,张思维,李连弟.中国胰腺癌死亡情况报告.中华流行病 杂志.2003,24:520-522 [14] Krechler T, Novotny J,Zeman M.etal.Pancreatic careinoma and diaberes mellitus[J].Cas Lek Cesk.2004,143 2):97-100. [15] 王春友.现代影像学技术在胰腺癌诊断及治疗抉择中的意义[J].中国实用外科杂志,2002:46-47+68. [16] 廖泉.胰头癌围手术期肠内营养支持的临床意义[A].中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中华医学会第 10 届全国胰腺外科学术研讨会论文汇编[C].中华医学会外科学分会胰腺外科学组:,004:1. [17] Kim R, Saif MW. Is there an optimal neoadjuvant therapy for locally advanced pancreatic cancer?.JOP,2007,8:279-88. [18] Matsuno, S., et al., Prognosis of the pancreatic cancer in terms of the regional lymph node reaction. Tohoku J Exp Med, 1985. 145: p.291- 302. [19] Riediger, H., et al., The lymph node ratio is the strongest prognostic factor after resection of pancreatic cancer. J Gastrointest Surg, 2009.13 : p. 1337-44. [20] Weilerpass E,Partanen T,Kaaks R,etal.Occurence,trends and environment etiology of pancreatic cancer[J].Scand J Work Enciron Health.1998,24:165-174 [21] Bhatti I, Peacock 0, Awan A K, et a1. Lymph node ra- tioversus number of affected lymph nodes as predictors of survival for resected pancreatic adenocarcinoma [J]. World J Surg, 2010, 34: 768- 775 [22] 吴行,钱道海,王小明.胰腺癌 65 例术后预后因素分析[J].肝胆胰外 科杂志,2017,29:211-214. [23] Nakao A,Harada A, Nonami T, etal.Lymph node metastases in carcinoma of the head of the pancreas region [J]. Br J Surg,995,82: 399-402. [24] 董平,刘颖斌,全志伟,血管外科技术在胰十二指肠切除中的应用,临床外科杂志,2009,17:373-375 [25] Bin Li,Fu-Zhen Chen,Xiao-Hu Ge,etal.pancreatoduodenectomy with vascular reconstruction in treating carcinoma of the pancreatic head [J]. HBPO INT.2004,3:612-615. [26] Lim JE, Chien MW, Earle CC. Prognostic factors following curative resection for pancreatic adenocarcinoma:a population-bassed, linked database analysis of 396 patients[J].Ann Surg,2003, 37:74-85. [27] Rosty C,Goggins M.Early detection of pancreatic carcinoma[J]. Hematol Oncol Clin Am,2002,27:302-303. [28] Hanenko NI,Ignashov AM, Varge EV,et al.Role of the tumor markers CA19-9 and carcinoembryonic antigen in diagnosis, treatment and prognosis of pancreatic carcinoma[J].Vopr Onkol, 001,7 :294-297. [29] 张海荣,孟祥伟,徐光,等.胰腺癌的临床诊断进展[J].吉林医学,2007,28:1522-1524. [30] Ahmed As,Long M,Donaldson D.lessons to be learned:a case study approach:ascites and elevated serum CA125 due to a pancre atic carcinoma.A diagnostic dilemma J.R soc Health,2000,Mar, 207-51. [31] 朱元民、刘玉兰、王智峰、贾永志。70 例胰腺癌的临床诊治过程总结分析,中国医师杂志,2002 年 6 月,第 4 卷第 6 期 615-617. [32] Takeshima N,shimizu Y.Umezawa S,et al.combined assay of serum levels of CA125 and CA19-9 in endometria carcinoma.Gynecl.ncol.4: 321,1994 [33] 黄志清,冯晓玲等,血清肿瘤标志物联合检测对胰腺癌诊断价值的评估,广州医药,2000 年第 31 卷第 5 期。39-40. [34] 唐瑞峰、张风瑞、彭利、王顺祥、肖燕。胰腺癌术后化疗对预后的影响[J].河北医科大学学报,2005,26:211-211. [35] 马欣,易成.胰腺癌的化疗进展[J].肿瘤预防与治疗,2015,28:28-31. [36] Uesaka, K., et al., Adjuvant chemotherapy of S-1 versus gemcitabine for resected pancreatic cancer: a phase 3, open-label, randomised,non-inferiority trial (JASPAC 01). Lancet, 2016. 388: p.248-57. [37] 廖东旭,董科.胰十二指肠手术方式研究进展[J].实用医院临床杂志,2016,13:148-150. [38] Brunner TB,Grabenbauer GG,Meyer T, et al.Primary resection versus neoadjuvant chemoradiation followed by resection for locally resectable or potentially resectable pancreatic carcinoma without distant metastasis. A multi-centre prospectively randomized phase II-study of the Interdisciplinary Working Group Gastrointestinal Tumours(AIO, ARO, and CAO),BMC Cancer,2007,7:41. [39] Fernandez-Cruz L,Olvera C,Lopez-Boado MA,et al.Orgen- reserving resection of the pancreaticoduodenal region in the treatment of intraductal papillary mucinous tumors.Cir Esp,2006,0:295-300. [40] Silvestri A,Peparini N.Oncological surgery of the pancreas and bile duvts:current therapeutic prospects.G Chir,2006,27:401-4. [41] 张怡杰,唐岩.胰头癌的早期诊断[J].中华普通外科杂志,1997:201-204. [42] Valsangkar NP, Bush DM, Michaelson JS,et al. N0/N1,PNL,or LNR The effect of lymph node number on accurate survival prediction in pancreatic ductal adenocarcinoma[J].J Gastrointest Surg,2013,17:57- 266. [43] Bachet JB,Mitry E,Lepere C,et al.Chemotherapy as initial treatment of locally advanced unresectable pancreatic cancer:a valid option Gastroenterol Clin Biol,2007,31:151-6. [44] 杨尹默.胰腺癌外科治疗的现状、存在问题与展望[J].中国普通外科杂志,2016,25:1231-1235.doi:10.3978/ issn.1005-6947. 016.9.01 [45] Louvet C,Labianca R, Hammel P, et al. Gemcitabine in combination with oxallplatin compared with gemcitabine alone in locally advanced or metastatic pancreatic cancer: results of a GERCOR and GISCAD phase III trial.J Ctin Oncol.2005,23:3509-3516. [46] Colucci G, Giuliani F,Gebbia V,et al.Gemcitabine alone or with cisplatin for the treatment of patients with locally advanced and/or metastatic pancreatic carcinoma: A prospective, randomized phase III study of the Group Oncology dell Italia Meridionale. Cancer.002,94: 902=910. [47] Loehrer PJ Sr,Feng Y,Cardenes H,et al.Gemcitabine alone versus gemcitabine plus radiotherapy in patients with locally advanced pancreatic cancer:an Easten Cppperative Oncology Group trial[J].J Clin Oncol,2011,29:4105-4112. [48] Takaori K,Bassi C,Biankin A,et al.International Association of Pancreatology /European Pancreatic Club consensus review of guidelines for the treatment of pancreatic cancer[J].Pancreatology, 2016,16:14-27. [49] Wilkowski R,Thoma M,Bruns C,et al.Combined chemoradiothrapy for isolated local recurrence after primary resection of pancreatic cancer. JOP,2006,7:34-40. [50] Wilkowski R,THoma M,Weingandt H,et al.Chemoradiation for ductal pancreatic carcinoma:principles of combining chemotherapy with radiation,definition of target volume and radiation dose.JOP,005, 6:210-
  3. [51] 杨国凯,罗开元,杨镛,等。125I 粒子植入与高能电子线放射治疗晚期胰腺癌的比较。中日友好医院学报 2005:19218-222 [52] Matsui Y,Nakagawa A,Kamiya ma Y,et al Selective thermocoagulation of unresectable pancreatic cancers by using radiofrequency capacitive heating[J].Pancreas,2000,20:14-20 [53] 许莹,戴树龙.胰腺癌分子靶向治疗的研究进展[J].临床肝胆病杂志, 2016,32:2026-2028. [54] Bournet B, Muscari F, Buscail C,et al.KRAS G12D mutation subtype is a prognostic factor for advanced pancreatic ademocarcinoma[J].Clin Transl Gastroenterol,2016.[Epub ahead of print]. [55] Liu S,Wang XP,Brunicardi FC.Enhanced cytotoxicity of RIPTK gene therapy of pancreatic cancer via PDX-1 co-delivery.J Surg Res,2007,137: 1-9. [56] Tsuda N,Ishiyama S,Li Y,et al.Synthetic microRNA designed to target glioma-associated antigen 1 transcriprion factor inhibits division and induces late apoptosis in pancreatic tumor cells.Clin Cancer Res, 2006,12:6557-64. [57] Nanda S.Cancer:CD40 agonists-a promising new treatment for pancreatic cancer[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2011,8;300. [58] 吴行,王小明.胰腺癌的免疫治疗研究进展[J].山东医药,2017,57:102-105. [59] 杨尹默.可能切除的胰腺癌外科治疗争议与共识[J].中国实用外科杂志,2015,35:54-56.

关于胰腺癌的早期发现、早期诊断一直是人们探索力求解决的问题,作者认为对此应做好以下几方面的工作。

致 谢

医生在广大人群中发现可怀疑对象,即高危人群。这是一个非常困难的问题,因为病人既没有特异的症状,也没有特异的体征,全凭医生的高度警惕,医生要做"有心人"。病人所能提供的只有上腹胀痛,有时胀感超过了痛觉,其他只有消化不良、体重减轻,以及“突发性的糖尿病”等。这些无特异性的症状,临床医师若找不到其他疾病能解释以上这些症状时,进而经过对症治疗,以上这些症状未能改善改善后又恶化时,临床医师就应大胆怀疑。

衷心感谢我的导师张平教授,在这三年工作学习生活中给予的指导、关怀和帮助,使我能够不断成长、进步。导师的高尚品德,悬壶济世的情怀、高超的技艺、严谨的学术态度,深深感染着我,为我树立了前行的榜样,您的教诲将使我受益终生。

普及防癌知识,进行定期的例行体格检查,开展二级预防。

感谢王广义教授、吕国悦教授、杜晓宏副教授、王蒙副教授、魏锋副教授、叶军锋老师、石小举老师、邱伟老师、王传磊老师、綦俊老师在临床工作和科研工作中给予的指导和帮助。感谢刘兴凯师兄、马文聪师兄在撰写论文中给予的宝贵意见。感谢肝胆外一科所有的兄弟姐妹,很荣幸成为这样一个温暖大家庭的一员。

对高危对象进行现代高科技的调查,如综合应用B超、ERCP、MRI选择性腹腔动脉造影及新近发展的癌基因检测。

最后,祝肝胆胰外一科以及吉林大学第一医院能够发展的越来越好,为更多的患者开创健康、美好的人生!

英文名称: cancer of pancreas;pancreatic cancer;pancreatic carcinoma

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