2013年4月23日-24日,第23届中国医药企业管理协会营销高峰论坛在武汉召开,与会嘉宾就医药行业热点问题展开热烈讨论。以下为嘉宾精彩发言。

原标题:说的太好了!北大顾昕谈医疗回扣和医改 “医改最重要的,是供给侧去行政化”

最近,药品招标采购中的“二次议价”可行性探讨不断发酵,拥护者和反对者均发声,各自陈述理由。然而,在这场集体辩论中对于事实的观察更具有说服力:江苏省常熟市于去年11月1日开始执行“二次议价”政策,结果显示返利高者即获供货资格。譬如,一个药品原来的中标价格是20元,“二次议价”后价格降幅达14%,药企按此价格供货医院,但是医院则依旧按20元中标价卖药。

发言人:葵花药业集团有限公司董事长关彦斌

北京大学政府管理学院教授顾昕谈医改 “医改最重要的,是供给侧去行政化”(作者:南方周末记者 冯禹丁)

对此,中国医药企业管理协会会长于明德呼吁,在一些地方走偏了的招标采购已经给企业带来了无比巨大的痛苦,再搞“二次议价”就是雪上加霜,企业的日子将更加难过。在已经中标的情况下谁愿意“受二遍苦、遭二茬罪”?更有业内资深专家直接指出,“二次议价”就是一个通过高返利达到“以药养医”目的的伪命题。

药品的集中招标采购已经把医药企业折磨的半死。现在又有医院的二次议价。这个信息无疑对医药企业又将是雪上加霜。在此,我将围绕着禁止在药品集中招标采购后进行二次议价发表我的观点。

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蝴蝶扇了一下翅膀据了解,“二次议价”消息源自商务部召开的一次全国流通会议。在这次会议上有企业和医疗机构提出放开“二次议价”,将不见光的“暗扣”转“明扣”,此提法一出,立即在医药行业引起轩然大波,随后江苏等省市先后出现“试水者”。

2013年新一轮的药品招标采购又将开始,回顾过去,整个药品招标采购是唯低价是取,代表了全国招标现状和未来的趋势。一些品牌企业、品牌产品在投标的过程中遭到了重创。可谓是伤痕累累。典型的同仁堂在全国发起,招一处,败一处。目前关于是否放开药品集中招标采购后再进行二次议价,是政府、医疗机构、药企一直探讨和关注的问题。各方所持的意见分歧很大。我就此谈一下我的看法。

北京大学政府管理学院教授顾昕。

在去年底中国医药(600056,股吧)企业管理协会等主办的“第二十二届医药企业营销高峰论坛”上,“二次议价”更是成为了业界焦点问题,其拥护者和反对者在会上正面交锋。中国医药企业管理协会副会长牛正乾表示,如果实现“二次议价”合法化,企业面对的是医疗机构主体,返利回扣也进入医院阳光渠道,对企业和医疗机构都是好事。

二次议价的背景,一,我国医疗机构招标历史,我国县级以上公立医疗机构自2001年开始执行药品集中招标采购。06年严格执行销售药品以实际购进价为基础,顺加不超过15%的加价率的规定。二,招标的实质。目前各省在药品集中招标采购中基本采取的都是唯低价中标原则。本质都是哪个产品价格低,哪个产品就能中标。其目的是降低药品价格,解决药品价格虚高问题,让利老百姓。让广大人民群众看得起病,最终解决看病贵的问题。当然一些地区已经考虑加大质量、规模评分。三,二次议价现象。某些省份地区部分医院在采购药品的时候,对已经中标药品价格在中标价基础上再次提出砍价议价的要求,同时出现了一些标外采购、从非规定渠道采购的现象。

只要价格管制存在一天,大宗医疗服务的价格就必然会偏低,医疗机构必定要依赖于“以药养医”才能维持生计,药价虚高必定成为医疗机构运营的命根。

事实上,“二次议价”的提出就像蝴蝶扇了一下翅膀,却不足以引起飓风和海啸。

三,二次议价现象出现。2010年卫生部等七部委联合下发了《医疗机构药品集中招标采购工作规范》,明文规定,医疗机构按照合同购销药品,不得进行二次议价。规定的意义禁止二次议价。规定的主要目的在于纠正偏差、规范乱像。文中提到:建立盈利性药品集中招标采购平台,加大对明显低于成本投标药品质量的监督检查力度。严肃工作纪律,严禁以权谋私。参加药品集中采购工作的所有工作人员,不得以任何理由和方式收取生产经营企业的回扣。

过去七年,医改是两个不同的力量形成一个奇怪的婚姻,一个是去行政化,一个是再行政化。

由卫生部、国务院纠风办等部门联合签发的《医疗机构药品集中采购工作规范》(卫规财发[2010]64号)是最新的招标文件,主要目的在于纠正偏差、规范乱象。文件提出“建立非营利性药品集中采购平台”;“加大对明显低于成本投标药品质量的监督检查力度”;“严肃工作纪律,严禁以权谋私。参加药品集中采购工作的所有工作人员,不得以任何理由和方式收取生产经营企业的财物或牟取其他不正当利益。医疗机构按照合同购销药品,不得进行二次议价”;“回款时间从货到之日起最长不超过60天。无正当理由未按合同规定时间回款的,应当支付一定比例的违约金”等共计84条规定,其中“二次议价”被明令禁止。

总的来看,国家不准二次议价的目的是维护省级招标采购的权威性、防范在二次议价中可能出现的不正之风和腐败问题,以设置红线方式禁止在集中招标采购中可能出现的问题。

2016年12月24日,央视新闻频道曝光了历时8个月的医疗回扣暗访调查,央视记者发现,6家大型医院中,医药代表给医生的回扣占了药价的30%到40%。

上海复旦大学药学院客座教授、上海药学会医院药学专业委员会顾问黄仲义教授表示,若将“二次议价”合法化,会出现三个问题:第一,败坏了医疗机构的行风,助长了腐败;第二,二次掠夺制药工业的利润,其实质是超低价销售药品,其代价是企业无力研发,降低药品质量的风险加大,存在巨大的安全隐患;第三,所谓的“明扣”与“暗扣”都是暗箱操作,没有本质区别。“现在要将暗箱操作合法化,哪个法律都不允许!医药卫生体制改革已经进入深水区,取消"以药养医"是大势所趋。未来的医疗机构要通过国家财政补偿,提高医务人员的劳动价值,让医疗体系健康运转起来,这才是医改的正道。”

二次议价带来的社会问题。今日有消息称,有关部门正在征求意见,有意放开药品招标的二次议价,允许医院议价订立合同,价格不高于各省集中招标采购中标价即可。到底放开其是不放开,众说纷纭、各执一词。如果在目前招标模式下还要放开二次议价。则无疑加剧了制药企业和医院的不对等关系,也是对招标结果的否定和不尊重。放开二次议价将可能引发以下三个社会问题:一,违背现行法律。药品集中招标采购的主要目的有三个:切实降低药品价格,阻断医院药品利润来源,彻底取消以药补医。

医疗回扣现象产生的深层原因是什么,为什么它会成为屡禁不止的行规,医改的方向究竟在哪?带着这些问题,南方周末记者近日专访了研究医改多年的专家、北京大学政府管理学院教授顾昕。

“二次议价”的醉翁之意

1、招用分开,的决以药补医。如此二次议价,政事分开、管办分开、医药分开、盈利与非盈利分开,后两个就分不开了。它会给药品、医院公开带来议价的二次巨额利润。

回扣为何屡禁不止

为什么明显违背情与法的“二次议价”能够掀起千层浪?为何消息源头不曾有些许政策暗示,各路企业和专家的论战却不休不止?中国医药管理协会会长于明德一语道破:“二次议价”发酵热炒是药品购销主体在表达对12年来招标政策的不满,试图以“二次议价”这种形式架空招标采购,是权与利的博弈。

2、维护招标平台严肃性、统一性。各省通过省级政府药品集中招标采购平台而形成的有关药品采购价格和合同文件,具有法定的权威性和严肃性。再由医疗机构进行二次议价,即不合法,也不合规。

南方周末:2016年最后几天,中央电视台曝光了医院回扣泛滥和耗材回扣的“内幕”,引起广泛关注。作为多年研究医改的学者,你对这一行业乱象怎么看?

于明德说,招标政策曾经是一个满怀理想建立的公平竞争机制,充满了美好愿景,但是12年来从最初县招、市招、到省招,从月招、季招、到年招,从招品种到招规格、招数量,招标程序越来越繁杂,企业“处处以钱开路,走关系,地方保护形成了种种弊端,企业不堪重负,经历了无数痛苦。”他说,从药品招标采购历年政策和执行情况来看,有利于扩大行政权力的条款都迅速落实了,有利于市场化发展的条款执行都走了样,市场机制越来越萎缩。

3、维护价格管理体系。集中招标采购同一药品不同医院,统一采购价格。如果进行二次议价,同一药品不同医院是不同的采购价格。二次议价会存在支付系统存在技术问题,药事数据如何管理,一定会导致寻租空间。

顾昕:其实,央视曝光的新闻根本不是新闻,内幕也不是内幕,而是医药界人尽皆知的现象。吃回扣是常态,非常普遍,其中有非法的,也有“合法化”的。无论是公立医院还是民营医院,“以药养医”都是普遍现象,多开药、开贵药只不过是“以药养医”的具体表现。当然还有“以器养医”或“以材养医”的问题。在药品、器械、耗材购销中,医生或医疗机构吃回扣的现象非常常见。

事实上,支持“二次议价”者还有一个更为深刻的诉求,那就是取消强制招标。目前,许多企业有专门部门及专门人员围绕招标“改品种,挤目录,定高价,求中标”开展“工作”。由于在药品购销过程中政府主导统一招采,剥夺了购销双方的议价权,遏制企业正常的质量价格竞争。企业的正常经营及获利空间很大程度上取决于是不是单独定价,是不是在品种目录之内等因素,因此企业在供养医院的同时,还要给予权力部门“好处”。有企业表示,当前的招标采购利益链条中一些地方部门“胃口”越来越大,企业不堪重负。不论是医药企业还是医疗机构都希望通过放开“二次议价”绕过行政干涉。

二、引发新的药品安全隐患。二次议价一定会造成为了中标不惜降低价格,出现以次充好、偷空减料、以假代真,给药品安全带来极大的隐患。

药品回扣成为常态的前提是药价虚高,否则根本不可能有吃回扣的空间。医院所使用的药品,价格虚高者比比皆是,只是虚高的程度有别而已。价格偏低或价格实在的药品,除非是非用不可的,在公立医院的使用量一般都偏低。由于公立医院在医疗供给侧占据主导位置,因此低价药一旦丧失了主市场,药企也就无法投入生产,低价药也就难觅踪迹。

几年前在央视曝光的克林霉素磷酸酯注射液事件中,一个二线用药品种能成为销售佼佼者,其代理商仅在北京的“公关”费用就高达360万元,这笔钱并没有到医院账上。

三、不利于药企正常发展。作为知名企业、生产良性药的企业,中标是找死,不中标是饿死。这种逼良为娼将会愈演愈烈。导致我国的制药企业逐渐丧失在国际市场上的竞争能力。不利于我国制药企业的健康发展。重质量、重科技,在研发有很大投入,想通过药品不断创新来做大规模、做成百年企业的企业,没有一定的产品的利润空间,用什么去做研发的投入。用什么去培育新的品种参与国际竞争。以葵花护肝片为例,合理成本是9.75元,合理中标价是13.75,在过去招标实践中,最低中标价有2.58元的。我们在去年的招标过程中,我们在福建、四川等七八个省屡屡丢标。因为要么你就跟他拼价格。拼价格低于成本,又保证不了质量,而我们又不想做违背良心的事。只好弃标。为此,损失市场份额五千多万。

据我们了解,按公立医院的最终销售价格来计,其构成大致如下:10%制药成本,10%药厂利润,5%物流配送成本,10%药品经销企业利润,10%医药代表收入,10%药品集中招标公关成本,30%回扣成本,15%医院加成。政府征税含在药品进入集中招标之前的底价之中。当然,不同的药品,构成有所不同。其中药价的大约30%作为回扣,以各种方式流入医院,流向医生。

“二次议价”是一个安慰剂

综述二次议价的问题。一是唯低价是取。是唯低价是取的原则和方法,是医院终端变相抽取上游企业合理利润的管涌。如果政府允许医院二次议价,就是安徽双信封制度的延续和方法。这个方向是不对的。既违背国家医改的大方向,又极容易引发新的药品安全隐患。导致广大人民群众的不满意。也会导致我国的制药企业逐渐丧失在国际上的竞争能力,不利于医药企业的健康发展。

医生公然吃回扣,在全世界都是非法的。可是,这大约30%的药价回扣,可以以许多种“合法”的方式流入医院。回扣合法化的方式包括:医药企业“自愿”对医院开展捐赠、培训、融资服务等慈善行为;药品供应链管理:地方政府设立专门机构或组织专人,在省中标价之下,与药企“二次议价”,对很多中标的药品砍下25%—30%的价格,然后以议价后的低价向医疗机构配送;医院自己开设医药公司,从市场上以较低的市场批发价采购药品,然后按中标价向医院配送;药房托管或外包:医院将自己的药房“托管”或“外包”给医药企业,医药企业按药品销售额的一定百分比向医院设法支付“托管费”或“外包费”等等。

“放开"二次议价"就会乱套。企业千辛万苦中标后医院还要给你议价,议多少医院能点头?是议到30扣,还是20扣?就算是进医院了,医生会开我们的药吗?是不是企业还要回头做医生的工作?"二次议价"千万放不得!”南洋药业有限公司总裁关平说。

对策与建议。

总之,回扣空间的存在是体制因素所致,在现行体制下,其实有“合法化”的途径。尽管这些“合法途径”也存在扭曲,也奇葩,也有幺蛾子,但好歹还是“合法的”。远离回扣,就体制改革发声,才是医界自救之道。

山东沃华医药科技股份有限公司副总裁郑智翔认为,放开“二次议价”并不能解决权力寻租问题,反而会增加更多成本。“现在,国内众多民营医院已经完全采取议价明扣了,但是民营医院的暗扣现象仍比比皆是,所谓暗扣变明扣是不现实的。”

一,坚持政府主导,集中采购,患者、医院、企业三方利益平衡。要政府制订规则,这才是政府应该干的事情。三者利益的平衡,关键是谁拿钱?要让老百姓吃上好药,解决看病难、看病贵的问题,光从制药企业身上挤压,是不现实的,也是不对的。所以政府应该出钱。对于医药工业企业,政府应该规定它合理的利润。明确规定它合理的利润率。把利润率规定明确了,企业遵守,政府认真检查。医疗机构要切断以药养医。切断的关键是医生的收入谁来保障?现在医生的收入是靠在座的全国的医药工业给他提供保障。真的切断了,那些白衣天使,谁来保障他的利益呢?政府不保障,是切不断的。

药价虚高为何改不动

于明德认为,要想真正解决当前药品购销中的积弊,就必须从源头上进行改革。“改革改什么?首先要改政府,取消政府统一招标、减少行政干预,约束权力膨胀、落实管办分开;其次是改体制,尊重医院法人地位和权力,实行医保基金总额预付,自主使用,加强监督;最后改机制,依靠市场机制,通过竞争择优,提升医疗服务水平。尊重医生的贡献,实行市场化薪酬制度,体现医生价值。同时严格惩处红包贿赂。”

二,药品定价、生产流通、补偿机制配套。尤其是补偿机制。合理的定价机制,价格过高不对。价格过低,同样不对。对于消费者来说,再低的价格,药品的疗效不能保证,对于消费者都是巨大的欺骗,也是最大的损失和浪费。要充分体现药品的价值和供求关系。要从研究产生虚高价格的机制和成因着手,标准兼治,综合治理。要建立科学的药品生产评价体系,对每一样药品的生产深入调查研究,具实核定。还要重新核定政府定价的药品价格,加强对零售价格药品监管检查。还要加强对新药、特药、三资企业自主定价药品的价格管理。这里的核心是政府要规定你的每一个品种、不同特色的品种利润率,生产流通机制,严格药品生产经营准入制度,对医药产业和产品结构进行战略性调整,以整车引导、规范管理等途径。通过有效兼并、联合等方式,鼓励药品生产企业进行资产重组,向集团化方向发展,规模化、集约化生产经营,降低生产经营成本。坚决打击假、伪、劣药品。

南方周末:那到底为什么药价会如此虚高呢?

相关报道显示,常熟市的“二次议价”范围圈定300多个药品,普遍降幅14%,少数在3%~5%之间。也有药企人士透露,最终降价的药品数量远远超越这一数字。但在医药人士看来,“二次议价”背后是一个数字游戏,并未直接节约采购成本,议价价差这笔钱直接注入了当地的政府基金或者专用账户……

三,质量与价格相统一。OTC市场定价。越是在医院,价格一定越高。所以,处方药、政府要价格干预。质量第一,价格优先。

顾昕:公立医院药品的进货价就虚高,而进货价是由药品集中招标制度决定的。药品集中招标由各省的招标办主持,招标办大多是卫计委下属的机构,也有省份的招标办挂在其他政府部门下。评标专家大多来自各省的大医院,他们会依照一定的政绩要求压低一些药品的价格,但不少药品的价格依然虚高。药品集中招标只是圈定了进入公立医院的药品及其价格,但具体采购量多少,由医院来定。这个行动,业内称为“购标”。对于中标价高的药品,一般会购标上量;而那些中标价低的药品,购标量很低,药企根本无法生产,于是流标。

为什么当前医疗机构丧失了市场谈判的资格,或者说丧失了市场主体地位?前述资深专家认为,医药卫生体制不解决,议价问题就没法解决。“如果医生只是把药品作为手中赚钱的工具,没有很好的机制去监督控制,"二次议价"的探讨就没有意义。只有在企业安心做药,医生尽心用药,对人民的健康和生命真正负责之时,议价才能回到符合市场规律的轨道。”

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主要来自医院的评标专家们为什么没有在招标环节将药品价格中的水分挤干呢?这还有更深层的体制原因。

医院必须让价高药品上量,否则无法维持医院正常运营,因为大宗医疗服务的价格都很低,只有不太常见的或新的医疗服务价格较高。医疗服务价格又是政府确定的,具体是由各省的发改委物价局所定。举个简单的例子,一级护理的护士一天的定价标准是12元,照这个标准,医院收来的费用一个月攒起来能够给护士发出工资吗?当然付不出来,怎么办呢?所有的院长必须让其他医生多开药、开贵药、多检查,没有办法,跟这些院长和医生有没有公益心一点关系都没有,这是管制带来的恶果。

只要是大宗的、老百姓见过的医疗服务的价格,定得都非常低。医院靠医疗服务没有办法获得应该获得的收入,于是就变成了卖药者,政府还规定卖药的时候加价率只能是一个定数,原来的定数是15%,现在新的政策是0%。这么一定,医院没有任何办法,只能把进货价弄高。进货价高了,上面明的加成数才高,下面暗的空间也大。受到管制的加价率是15%、10%(芜湖曾经实行这一标准)还是0%,对激励机制不会产生任何影响。总之,只有把药品进货价抬高,医院才能运营下去。来自医院的专家们肯定不会把虚高的药价全部压下来,这就是药价虚高的根源。

南方周末:所以你认为,对医药行业服务和药品购销不当的价格管制,导致了以药养医、药价虚高和回扣泛滥?

顾昕:事实如此。我们做了好几次价格管制的“改革”,但效果一般。各省发改委物价局会同卫生行政部门制定了上万种医疗服务的收费标准,这是计划体制的遗产,结果使得大宗医疗服务项目价格畸低,医疗机构普遍多开药、多检查,CT遍地开花,患者负担不减反增。

后来,“最高零售限价管制”让发改委物价司来定药价,且三十多次实施药品降价,后果是什么呢?把低价药全部打死了,比如鱼精蛋白,那可是救命的药,但价格太低没有人生产。这个制度不仅毁药,还毁人,活生生把发改委物价司变成了一个大的腐败陷阱,该司主管医药定价的官员出现“塌方式”腐败。直到腐败案爆发,才致使最高限价管制成为烫手山芋,因而在2015年遭到废止。

政府早期在对医疗服务实施低价管制的同时,允许医疗机构获得药品加成收入,但规定公立医院和民办非营利性医院的药品销售加成率只能是15%,结果医院和医生倾向于使用进货价高的药品,形成开贵药的格局。

于是,政府又搞了“药品集中招标制度”,对营利性医院之外的所有医院实施药品准入管制和进货价管制。这个制度不仅毁了一些管招标的干部,还使得患者医保用药范围受限,而中标价则是摁下葫芦起了瓢,结果药价虚高的药品比比皆是。到了医院那里,高价标上量,低价标流标。

然后又搞了一个“药品零差率政策”,原来合规的加成收入没有了,药品的进货价就等于最终销售价。如此做法,把已经废除的最高零售限价管制又从另一扇门引进来了,只不过管制者从国家发改委变成了各省招标办。药品零差率使公立医院合法的药品购销加成收入全没了。医院只好八仙过海各显神通,医生吃回扣,医院压榨企业,从悄悄合法化的二次议价、二次遴选,到不清楚合规与否的要求药企返点,再到貌似合规的药房托管与外包等等,五花八门。药品零差率还带来了其他奇葩后果,如医院想方设法限制处方外流,即俗称的“跑方”,使所谓的“医药分开”成为空话。于是,政府又要出新规,“鼓励”处方外流,即让患者到药店拿药。

因此,即便政府使出洪荒之力推进药品零差率政策,药价虚高的格局依然故我。吃回扣是非法的,刚才说的药房外包貌似不非法,但医药企业怎么给医院钱呢?在会计上找不着名目,就说把药房的设备租赁给企业,钱就过来了。

现在又搞出了一招“两票制”,造成了什么结果呢?医院要求企业弄发票,得证明发票的确是两票,即一张是制药企业开的,另一张是经销企业开的。于是,医药企业满世界复印发票的证明。药企怎么应对两票制呢?很简单,把出厂价提高就行了,即实施“高开营销”模式。制药企业之外营销人员或公司的经营,不开成药品购销发票即可,开成其他与药品无关的市场咨询发票等等。有无穷多的招数可以绕过两票制。医院还要派专人核查发票,其工资还是要由患者埋单。

“天花板”“吊顶价”“二次议价”

南方周末:“药品集中招标采购制度”在其他国家也有实行,为什么我们的这套制度就不能有效降药价呢?

顾昕:在国外,药品集中招标采购的主体,要么是医保机构,要么是医疗机构。在实行全民公费医疗或全民健康保险的国家和地区,百姓看病治病仅仅付小头,大头由医保机构直接付给医疗机构。既然如此,药品费用也含在医保支付的总额之中,如果医保机构与药企集中谈判,药价越低,器械与耗材越便宜,医务人员的收入反而会越高,因此在那些国家和地区,即便是医保机构聘请的评标专家,也会尽心尽力砍价,因为只有认真砍价,他们与他们的小伙伴们才能实现收益最大化。

如果医保机构对医疗机构实施打包付费,然后让医疗机构自行采购药品,那么医疗机构也会主动组织起来向医药企业实施集中采购。因此,没有价格管制,只要把医保支付制度搞对,药品集中采购是符合医务人员和医疗机构的利益的。

但我们的招标不一样。

具体而言,首先,我们的集中招标采购并非一般意义上的政府采购,而是二次市场准入制度。本来只要经过药监局批准,药品就可上市,这是市场准入管制。可是,针对公立医院和民办非营利性医院的药品集中招标采购,只有中标公司的药品才能使用。如此一来,这些医院的医生和患者的用药选择权范围大大收窄了,未中标药品价格较低的情况比比皆是。

其次,中国式药品集中招标采购制度实际上是“只招标、不采购”,这一制度的实施,只是确定中标的产品及其价格,至于医院采购多少,俗称“购标”,该制度没有多大的约束力。

再次,药品集中招标由省级药招办组织实施,这一机构多设立在卫生行政部门之下,也有极少数省份设立在其他政府部门之下。省内公立医院和民办非营利性医院,不仅用药范围限制在中标品种之内,而且必须“执行中标价”。这相当于政府对这些医院实施药品进货价管制,即药品进货发票上的价格必须等于中标价。原本,国家发改委物价司负责对绝大多数药品设定全国性最高零售限价,俗称“天花板价”,其中竞争性产品就通用名定价,专利与独家品种单独定价。各省药招办针对竞争性产品确立的中标价,俗称“吊顶价”,而对专利与独家品种,也可进行“二次单独定价”,即在“天花板”下压一压价格。

现在,国家发改委废除了药品最高零售限价的制度,不再行使药品定价权,那么,各省的“吊顶价”就成为实打实的药品价格。公立医院在进货时必须执行中标价,至于最后的销售价,要么只能加价15%,要么只能加价0%,这取决于药品零差率政策是否实施。

为了降低药价,政府在药品集中招标上真可谓殚精竭虑,每年都颁布新的文件,不断进行调整。可是,现实就是如此奇葩。药价不仅没有降下来,而且是越招越高,乃至“二次议价”竟然都从非法变成合法了。“三明医改”的重要内容就是在福建省中标价的基础上进行了地级市政府主导的“二次议价”,现在,全国各地的许多城市纷纷加入“三明议价联盟”,要在各自省定中标价之下砍下药品价格的空间。“二次议价”之所以合法化,全在于“一次议价”的结果还是过高。

药价高低与否,真正的决定因素,在于政府的价格管制。只要价格管制存在一天,大宗医疗服务的价格就必然会偏低,医疗机构必定要依赖于以药养医才能维持生计,药价虚高必定成为其命根。参与评标的医师和药师们,其实并没有多大积极性去压低药价,因为药价一旦真的全面压低,大家的利益就会丧失殆尽。如果招标办出于政绩考虑必须要让药品平均价降低,那就把那些不常用的、相关领域专家不在场的、或企业公关力度不够的药品,来一番大幅度降价即可。

去行政化与再行政化的奇怪捏合

南方周末:所以,你的主张是废除对医药价格的行政化管制?

顾昕:行政定价一来永远定不准,二来计划赶不上变化。问题的根源既不在医生,也不在于医院,更不在医药代表,而在于制度,即政府对医药行业的不当管制。

中国医改,在我看来熬过了七年之痒,过去七年医改是两个不同的力量形成一个奇怪的婚姻,一个是去行政化,一个是再行政化。2006年医改方案的时候,把这两个东西捏在一起形成了一个婚姻。去行政化也是我们俗称的市场化改革,指的是三个方面的变革。第一,我们要推进一个全民医疗保障,通过这个制度解决百姓的医药费用的风险负担问题。

第二,也要解决医药的购买方的问题。有了这个全民医疗保险之后,医保怎样代表我们参保者购买医疗服务,这是非常重要的环节,我们称之为市场化的环节。医药领域的市场机制跟其他行业的市场机制不太一样,国际上通称为“公共契约模式”,通过政府主办的医保机构来集团购买医药服务,这个环节非常重要,要把它弄清楚。

第三,医疗机构要走向去行政化,公立医院法人化,民营医院大发展,让它们在公平的环境中竞争起来,竞争来自医保的支付,这是我们医改去行政化的一面。幸运的是,这些主张被我们国家的医改方案都采纳了。

但同时,医改方案把再行政化的主张也都采纳了,基本上是采取命令与控制的方式,试图把一些“好的事情”“强行”推进。但是,这些事情却有损于医药行业中的人的利益。如果我们否认这些人追逐利益的正当性,他们自然就不会做。

医改最重要的一方面,是医疗供给侧走向去行政化。行政化指的是政府跟医疗机构的关系,有五个方面是非常重要的:

第一,价格机制:在这方面推动去行政化,解除一切形式的价格管制,应该到了可以推动的时刻;

第二,人事工资政策,这也是某种意义上的价格管制,政府对医疗劳动力市场进行管制,也应该加以解除了,其实事实上很多医务人员的薪酬已经不是政府管制的“工资”了;

第三,财务制度:医院不管干什么,都要政府多种审批,其实很多审批都是没有必要的;

第四,医院的法人治理,谁来管医院,院长、管理层是干部制度,干部制度很要命的,医院的院长既不是干部,也不是专家,还不是医生,也不是职业经理人,四不像,其实走向职业经理人制度就OK了;

第五,现在很多医院是卫生行政部门的下属医院,这是没有必要的,可以让它们与行政部门脱钩,变成独立的法人。至于这五个方面哪个先改哪个后改,我倒觉得无关紧要。