脑卒中后吞咽功能障碍患者采用高压氧与针灸的效果 发布时间:2018-04-28

吞咽困难是脑卒中常见并发症, 在脑卒中人群中 发生率 40% ~ 50%, 而脑干卒中人群发生率约 67%。 吞咽障碍易影响患者的摄食和营养吸收, 易误吸引起 吸入性肺炎, 增加致残率影响患者心理健康。近年来, 各医家应用中西医治疗本病进展迅速, 通过对大量临 床病例的观察, 临床疗效已获肯定, 各种疗法也各有所 长, 中医外治法在其中颇有比例。笔者就近年来中医 外治法对卒中后吞咽障碍的研究进展进行简要综述。历史沿革中医外治法是运用非口服药物的方法, 通过刺激 经络、 穴位、 皮肤、 黏膜、 肌肉、 筋骨等以达到防病治病 为目的的一种传统医学疗法 [1] 。 中医外治法源远流长, 中医四大经典之一 《黄帝内经》 记载近20种外治方法, 如砭刺、 针刺、 按摩、 祝由、 药酒、 药浴、 药膏、 药敷、 闭 气等。另一经典 《伤寒论》 对外治法也有丰富的概述, 有关外治的条文约 40 余条。吴尚先的 《理瀹骈文》 是 我国第一部外治法专著, 标志着中医外治法理论体系 的建立 [2] 。所谓: “外治之理, 即内治之理, 外治之药。 亦即内治之药, 所异者, 法耳已。医理药性无二, 而法 则神奇变幻” 。阐明外治之药和内治之药所用乃同一 理也, 皆是在中医理论的指导下。常用的中医外治法 有: 针灸、 推拿、 按摩、 熏洗、 针刀、 敷贴、 膏药、 脐疗、 耳 穴疗法等百余种方法, 可分为三大类: 整体治疗, 皮肤 及黏膜治疗, 经络、 腧穴治疗。 治疗方法1 穴位按摩在中医理论指导下, 以经络、 腧穴为基础, 通过按 摩人体特定穴位达到通经活络、 扶正祛邪的目的。王 开龙 [3] 采用药物、 吞咽康复训练及针刺基础上增加头、 颈、 面部穴位按摩, 治疗脑卒中后吞咽障碍 30 例, 对 照组 30 例仅用药物、 吞咽康复训练及针刺治疗。 结果: 2 组治疗后症状均有显著改善, 治疗组评分显著优于 对照组。鲍杨东 [4] 观察颅脑穴位按摩治疗卒中后吞 咽障碍, 发现对此病的恢复有显著的效果。穴位按摩 通过局部的按摩刺激, 可促进吞咽肌群的恢复。2 推拿在中医理论指导下用揉、 拿、 滚、 点、 拨、 提、 捏等 手法刺激经络、 腧穴的一种中医特色疗法, 疏经通络, 调和阴阳。赵元琛 [5] 将 66 例脑卒中后吞咽障碍患者 随机分为治疗组 33 例, 对照组 33 例, 在西医常规治 疗基础上治疗组给予推拿疗法, 治疗前后通过洼田饮 水及疗效评定标准进行吞咽障碍程度评定, 发现治疗 后治疗组有效率 90.9%, 而对照组有效率 75.7%, 2 组 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。推拿疗法通过刺 激特定的穴位, 可以提高相应神经的兴奋性, 提高吞 咽肌群的协调性。3 针刺在中医理论指导下将毫针刺入病患体内, 运用针 刺手法刺激特定穴位, 从而达到激发人体正气、 调和 阴阳、 疏通经络的作用, 根据 “经脉所过, 主治所及” 的 原则, 有体针、 颈针、 项针、 舌针、 头针等。3.1 体针 孟丽娜等 [6] 采用 “通关利窍” 针刺法治疗 脑卒中后 22 例真性球麻痹患者, 治愈 7 例, 显效 5 例, 有效 9 例, 无效 1 例, 有效率 95.4%, 说明针刺对于真 性球麻痹疗效显著。张敬华等 [7] 观察 “通脑活络” 针 刺法治疗脑卒中后吞咽障碍患者 60 例, 实验组疗效 优于对照组。3.2 舌三针 陈熠路 [8] 采用舌三针治疗脑卒中后吞 咽障碍患者, 对 60 例患者临床疗效观察, 取舌三针刺 激舌下、 舌咽及迷走等神经, 6 次 / 周, 治疗 2 周后, 有 效率 91.7%。刘麒麟等 [9] 观察针刺舌三针及点刺金 津玉液放血疗法治疗此病, 与常规组对比, 证明疗效 值得肯定。3.3 咽三针 冯卫星 [10] 取咽三针加用 Vitalstim?治疗 仪治疗卒中后吞咽障碍, 主穴: 咽三针。配穴: 百会、 四神针、 定神针、 四关穴等, 对 68 例患者随机分组, 治 疗 2 疗程, 有效率 94.1%, 显示此法临床效果满意。3.4 耳三针 童吉力等 [11] 采用耳三针治疗脑卒中后 假性球麻痹, 将 80 例患者随机分成治疗组与对照组, 治疗组在常规治疗的基础上加用耳三针, 选取三耳穴 , 经过 4 周治疗后, 对照组洼田饮水 试验积分较前下降, 说明治疗组吞咽功能恢复明显优 于对照组。3.5 项针 高世毅等 [12] 探讨项三针对脑卒中后吞 咽障碍患者的疗效, 将 60?例患者随机分配 2 组, 对 照组予吞咽功能训练, 治疗组在对照组基础上加项 三针, 治疗 1 个疗程后, 治疗组有效率 86.6%, 对照组 73.4%, 发现项三针可明显改善患者吞咽障碍, 提高患 者生活质量。周湘明等 [13] 采用项针联合康复训练治 疗脑卒中后吞咽障碍, 临床取得显著疗效。3.6 颈针 林海 [ued赫塔菲官方 ,14] 运用针刀慢性软组织损伤理论指 导颈肌针刺, 观察 45 例颈肌针刺疏通中风后假性球 麻痹患者的疗效, 发现颈肌针刺疏通法可以缓解颈肌 筋膜挛缩, 调节吞咽中枢, 协调吞咽肌群的运动, 从而 减轻吞咽困难。3.7 芒针 程洪亮等 [15] 观察芒针透刺治疗脑卒中后 吞咽障碍, 取天突、 足三里透三阴交, 采以特定针刺手 法, 治疗 12 次后, 治疗组有效率 93.33%, 与对照组比 较, 有显著差异性。刘玲 [16] 对芒针治疗脑卒中后吞咽 障碍进行临床应用研究, 取得满意疗效。4 艾灸用艾叶制成艾柱、 艾条, 通过熏烤刺激特定部位 达到调整人体生理机能的目的。苏晓娇等 [17] 在西医 常规治疗及吞咽恢复训练基础上加用艾灸, 取廉泉、 天突、 少商、 上星、 合谷、 手三里、 丰隆, 干预 60 例卒 中后吞咽困难患者吞咽困难, 发现艾灸联合常规西医 治疗、 吞咽恢复训练干预卒中后吞咽障碍有明显的改 善。艾灸可通过热力以及艾叶的药物作用, 于经络中 传导, 有着温通经络、 活血行气的作用。5 穴位敷贴以中医经络学说为理论基础, 在一定的穴位上敷 贴药物, 通过药物对穴位的作用治疗疾病。赖燕新 [18] 研究中药穴位敷贴对卒中后吞咽困难患者康复的影 响, 结果观察组有效率 90%, 明显高于对照组 70%, 穴 位敷贴可明显改善口腔肌群的运动障碍, 促进患者早 期康复。穴位敷贴具有起效迅速、 作用直接的特点, 可促进经络血气循环。6 耳穴疗法《内经》云: “耳者, 宗脉之所聚也” 。耳穴疗法 通过加压刺激耳部穴位, 通经活络, 调整机体。金海? 鹏 [19] 比较在常规治疗前提下耳穴贴压组、 针刺组治疗 卒中致吞咽障碍的效果, 提示 2 组治疗后洼田饮水试 验、 摄食-吞咽障碍等级评定及吞咽透视造影评分均 有改善, 但耳穴贴压组疗效优于针刺组。发现耳穴贴 压能够调节大脑皮层, 改善咽喉期、 口腔期的吞咽障 碍, 减少误吸。7 其他薛文雄 [20] 用穴位注射配合常规输液较单纯常规 输液治疗脑卒中后吞咽障碍效果更好。程胜娟等 [21] 发现采用吞咽康复训练能减轻患者吞咽障碍程度, 较 常规组明显改善吞咽功能。结 论随着社会环境的发展及人口老龄化加重, 脑卒中 的发病率在不断上升, 吞咽障碍患者也随之增加。中 医外治法随着科学技术发展, 自身也在不断地进步。 近几年, 医者对脑卒中后吞咽障碍的中医认识不断深 入, 大量的临床观察与研究也取得较好的疗效。随着 更加深入的研究探讨其病理机制, 制定规范、 有效的 中西医结合治疗规范, 中医外治在脑卒中后吞咽障碍 的治疗上将占据更为重要的位置, 也为该类患者的康 复带来新希望。参考文献[1] ? 陈仁泽 . 张仲景外治法的文献及理论研究 [D]. 北京 : 北京中医 药大学, 2010.[2] ? 贾林山.中医实用外治法精义[M].北京:科学技术文献出版社, 1996:2.[3] ? 王开龙, 黄永, 周宾宾, 等 . 头颈面部穴位按摩治疗脑卒中后吞 咽障碍的疗效 [J]. 中国康复理论与实践, 2014, 20 :269-271.

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症之一,其急 性期发病率达 35% ~60% [1- 2 ] ,可导致患者心理障 碍、脱水、吸入性肺炎、营养不良,严重者甚至 因窒息而危及生命。经研究发现,伴有吞咽障碍 的中风病死亡率是吞咽功能正常、中风病程度相 似组的 3 倍 [3 ] 。因此,吞咽障碍作为临床难题己 成为当今国内外的重要研究课题之一,得到了全 世界的重视。导师侯书伟教授从医 40 余年,拟定 “语泉穴”主要用于治疗中风后吞咽障碍、流涎、 失语等症状 [4 ] ,疗效显著,报告如下。1 临床资料1. 1 一般资料60 例患者均来自 2015 年 9 月—2016 年 2 月泰 安市中心医院康复科、神经内科病房。其中男 27 例,女 33 例; 年龄 48 ~ 81 岁,平均( 67 ± 7) 岁; 病程 15 ~72 天,平均( 41 ± 7) 天。采用随机数字 表法将患者分为治疗组和对照组各 30 例。治疗组 中男 14 例,女 16 例; 年龄( 61 ± 9) 岁; 病程( 35 ±16) 年。对照组中男 13 例,女 17 例; 年龄( 61 ±8) 岁; 病程( 38 ±15) 年。2 组性别、年龄、病程 等一般资料差异均无统计学意义( P >0. 05) ,具有 可比性。1. 2 诊断标准中风诊断标准参照 《各类脑血管病诊断要 点》 [5 ] ,并经头颅 CT 或 MRI 检查证实。吞咽障碍 的诊断标准: 吞咽困难,饮水反呛,声音嘶哑, 构音障碍,咽反射减弱或消失 [6 ] 。1. 3 纳入标准符合中风和吞咽障碍的诊断标准; 年龄 48 ~ 81 岁; 经常规治疗后生命指征平稳,能配合检查 和针刺治疗。1. 4 排除标准有意识障碍; 合并严重的糖尿病、恶性肿瘤 或心、肝、肾和造血系统原发性疾病; 老年精神 病; 资料不全影响疗效判断者。2 治疗与观察方法2. 1 治疗方法2. 1. 1 治疗组: 取穴: 以语泉穴为主,加之天突。 语泉穴定位: 在舌下阜上缘,舌系带旁开 2. 0 mm, 左右各 1 点( 本穴为导师根据多年的临床经验自拟 的经验效穴。导师认可穴位立体构筑学 [7 ] ,认为 此二点位置十分相近,功能相同,故同属一穴, 临床上可二点交替使用) 。操作: 语泉穴操作,嘱 患者取仰卧位,张口,舌尖抵住上腭,常规消毒 后用单手进针法持 0. 30 mm ×40 mm 毫针与口腔底 成 70°向舌根部斜刺,进针约 20 mm( 对病情较重、 感觉迟缓、耐受力较强的患者可针刺至 30 mm) ,不 行针,针刺后嘱患者闭合口腔,上下齿、唇夹住 针柄。左右两侧交替使用,留针20 min。天突常规 针刺。2. 1. 2 对照组: 电刺激治疗: 采用美国 Vitalstim 5900 吞咽障碍治疗仪,将电极 贴于 皮肤上,沿正中垂直放置 2 对电极,沿正中线垂直 放置时,其下方电极不能放置于环状软骨以下位 置; 不可贴近胸锁乳突肌,以免刺激该肌群; 同 时增加 2 个通道的振幅,振幅的固定频率范围 30 ~80 Hz; 双向方波,波宽 700 ms,电荷 1 000 Ω, 波幅 25 mA,逐渐增加强度直至出现预期的感觉和 运动肌反应刺激,电流强度因人而异,以患者适 应并能见到有吞咽动作为最佳,治疗 20 min。 以上 2 种方法每日 1 次,连续 6 次为 1 个疗 程,每个疗程结束后休息 1 天。共治疗 4 个疗程。2. 2 观察指标2. 2. 1 洼田饮水试验判断吞咽障碍程度 [8- 9 ] : 1 级,能顺利地一口咽 30 mL 温水 ,记 1 分; 2 级,能 1 次饮完,但超过 5 s,或分 2 次以上,能 不呛咽下,记 2 分; 3 级,能一次咽下,偶有呛 咳,记 3 分; 4 级: 分 2 次以上咽下,也有呛咳, 记 4 分; 5 级: 屡屡呛咳,全量咽下困难,记 5 分。2. 2. 2 脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中 的吞咽困难亚量表评估吞咽能力 [ 10 ] : 不适合任何吞 咽训练,仍不能经口进食,记 1 分; 仅适合基础吞 咽训练,仍不能经口进食,记 2 分; 可进行摄食训 练,但仍不能经口进食,记 3 分; 在安慰中可能少 量进食,但需静脉营养,记4 分; 1 或2 种食物经口 进食,需部分静脉营养,记 5 分; 3 种食物可经口 进食,需部分静脉营养,记 6 分; 3 种食物可经口 进食,不需静脉营养,记 7 分; 除特别难咽的食物 外,均可经口进食,记 8 分; 可经口进食,但需临 床观察指导,记9 分; 正常摄食吞咽能力,记10 分。2. 3 统计学方法采用 SPSS 17. 0 统计学软件进行分析。计量资 料用均数 ± 标准差( 珋 x ± s) 表示,采用 t 检验,计数 资料采用 χ 2 检验。P <0. 05 为差异有统计学意义。3 疗效观察3. 1 疗效判定标准根据洼田饮水试验结果评定疗效 [11 ] 。痊愈: 吞咽障碍消失,饮水试验 1 级; 显效: 吞咽障碍 消失,饮水试验 2 级; 有效: 吞咽障碍改善,饮 水试验 3 级; 无效: 吞咽障碍改善不显著,饮水 试验 3 级以上。3. 2 结果3. 2. 1 2 组临床疗效比较: 治疗组总有效率为 93. 33%,对照组为 83. 33%,2 组比较差异有统计 学意义( P <0. 05) 。见表 1。表 1 2 组临床疗效比较组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率治疗组 30 12 9 7 2 93. 33 △对照组 30 9 13 3 5 83. 33与对照组比较,△P <0. 053. 2. 2 2 组治疗前后洼田饮水试验评分比较: 治 疗前 2 组评分差异无统计学意义( P >0. 05) 。治疗 后治疗组分级改善程度明显优于对照组,差异有 统计学意义( P <0. 01) 。见表 2。表 2 2 组治疗前后洼田饮水试验评分比较组别 例数 时间 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级治疗组 30 治疗前 0 4 13 9 4治疗后 14 6 7 1 2对照组 30治疗前 0 5 13 8 4治疗后 7 5 9 6 33. 2. 3 2 组治疗前后吞咽能力评分比较: 治疗前 2 组差异无统计学意义( P >0. 05) ; 治疗后 2 组吞咽 能力评分均较治疗前提高,差异有统计学意义( P <0. 05) ,治疗组疗效优于对照组( P < 0. 05) 。见 表 3。表 32 组治疗前后吞咽能力评分比较( 分,珋 x ± s)组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 3. 60 ±2. 24 7. 32 ±2. 16 * △对照组 30 3. 52 ±2. 06 5. 08 ±2. 26 *与治疗前比较,* P <0. 05; 与对照组比较,△P <0. 054 讨论中风病是世界上三大常见疾病之一,也是造 成吞咽障碍的主要病因 [12- 13 ] ,约占 96%。现代医 学在治疗方面以康复训练为主,但研究发现急性 中风病并发吞咽障碍的患者,经康复训练 1 个月左 右仍有近 10% 不能经口进食,慢性期训练有效者 仅占 2/3,在代偿治疗中长期鼻饲给患者带来巨大 的心理负担及不便,并可造成胃黏膜溃疡及出血, 常导致肢体运动等功能无法正常恢复,使患者最 终回归社会的康复目标不能实现 [14 ] 。 中医学将中风后吞咽障碍归属于 “中风舌本 病 ” “喑痱 ” “喉痹”等范畴,病症在咽喉,病位 在脑,其病机多为本虚标实,正气不足,导致气 机逆乱,内风旋动,风痰流窜,经络痹阻,使舌 本失濡而发病,故又称中风舌本病。针灸在中风 后吞咽障碍的治疗中发挥重要作用。其中传统针 刺疗法是针灸治疗中风后吞咽障碍的基本方法, 在多年的临床治疗中应用普遍,疗效确切。侯书伟教授拟定的 “语泉穴”为治疗中风失 语、流涎、吞咽困难等症状的重要穴位。在口腔 内的位置上,本穴位于舌下阜上缘,舌系带旁。 在组织结构上,本穴由浅入深,依次为舌黏膜、 黏膜下组织、颏舌肌; 神经方面分布有舌下神经、 舌咽神经、下颌神经的舌神经和面神经鼓索的神 经纤维; 血管方面分布有舌动脉的分支舌深动脉、 舌静脉的分支舌深静脉; 而舌下阜是下颌下腺导 管和舌下腺大管的开口处,这两对大唾液腺同属 于人体三大唾液腺。因此,针刺本穴可调节舌神 经支配的舌骨下肌群运动及内含副交感纤维,舌 下神经支配的全部舌内肌和大部分舌外肌,达到 与吞咽有关肌群活动协调从而治疗吞咽障碍; 另 针刺此穴可调节面神经支配的面肌运动及舌下腺、 下颌下腺的涎液分泌进而治疗中风后流涎等。本研究结果显示,治疗组总有效率优于对照 组( P <0. 05) ,洼田饮水试验评分分级改善程度明 显优于对照组( P <0. 01) ,吞咽障碍程度评分改善 优于对照组( P <0. 05) ,提示 “语泉穴”在改善中 风后吞咽困难方面确有显著疗效。本研究所取语 泉穴为治疗吞咽障碍的主穴,中风患者肢体活动 障碍仍旧常规针刺。鉴于样本量少、观察时间短 等问题,本研究有待于进一步深入研究。来源:北京中医药 作者:赵奉茹 范涛 秦厚红

脑卒中是现代常见的一种脑血管疾病,主要是由大脑急性缺血缺氧引发的,脑卒中可导致患者神经功能受损,并对患者的日常生活活动能力造成损害,吞咽功能障碍就是其中较为常见的一种[1].传统治疗中仅采用西医疗法的效果并不十分明显,而在中医理论中,脑卒中属于痹症,可采用针灸进行治疗,但单独采用针灸治疗,会对患者的心理造成影响,导致抑郁情绪的出现[2].本文研究的主要目的是为了分析高压氧结合针灸在脑卒中后吞咽障碍患者中的运用效果,对此,我院对2016年1月~2017年12月收治的70例脑卒中后吞咽功能障碍患者进行了分组研究,具体内容如下所述。 1、资料与方法 1.1 一般资料 选取2016年1月~2017年12月本院收治的70例脑卒中后吞咽功能障碍患者作为研究对象,随机将患者分成两组,一组采用针灸治疗,作为对照组,一组采用高压氧结合针灸进行治疗,作为观察组,每组35例患者。对照组中有男性21例,女性14例,患者年龄57~89岁,平均年龄岁;观察组中有男性20例,女性15例,患者年龄58~88岁,平均年龄岁。所有患者及其家属均自愿参与本次研究,排除有脑出血倾向的患者;排除患有精神障碍的患者;排除患有恶性肿瘤疾病的患者,本研究通过了本院伦理委员会的讨论,两组患者一般资料比较不具有统计学意义(P>0.05),可以进行比较。 1.2 方法 两组患者入院后均予以常规治疗,并实施康复训练,对照组患者则在常规治疗的基础上实施针灸治疗,具体内容如下所述: 取穴风驰、玉液、廉泉、金津、夹廉泉以及百劳,其中廉泉和夹廉泉使用3寸毫针,进针1~1.5寸,捻针3~5次;百劳使用2寸毫针,进针1寸,采用平补平泻方式,针刺3~5次,上述穴位进针后通电25 min;风池穴使用2寸毫针,进针1寸,直至患者有酸胀感,留针25 min,而后采用平补平泻方式针灸,每次留针10 min;玉液和金津使用1.5寸毫针,进针0.5寸,得气后,使用捻转手法,加重力度,捻转3~5次。每天针灸一次,每周治疗6次,连续治疗4周。 观察组患者在对照组的治疗基础上,联合高压氧治疗,针灸治疗后,患者进入高压氧舱,压力为0.22 MPa,每次治疗时间为2 h,首先吸氧1 h,分三次进行,每次20 min,每两次吸纯氧间间隔10 min混合吸氧,每次20 min,加压20 min后再减压20 min,每天治疗一次,10天为一个疗程,连续治疗3个疗程。 1.3 观察指标 使用VFG评价两组患者治疗后的吞咽功能,评分越高表示吞咽功能越好,使用SWAL -QOL(吞咽障碍特异性生活质量量表)评量两组患者治疗后的生活质量,评分越低表示生活质量越高[3].对比两组患者的治疗效果,疗效评价标准如下:患者经治疗后临床症状基本消失,吞咽功能恢复正常为显效;临床症状明显改善,偶尔出现呛咳为有效;均不符合上述描述为无效,总有效率=显效率+有效率。 1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析,计量资料以“x±s”表示,采用t检验;计数资料以例数表示,采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 2、结 果 2.1 两组患者的治疗效果分析 观察组患者的治疗有效率为94.28%,对照组患者的治疗有效率为77.14%,两组治疗有效率数据比较具有统计学意义(P<0.05,x2=4.2)。 2.2 两组患者的VFG和SWAL-QOL评分分析 观察组患者治疗后VFG评分为(6.75±1.72)分,SWAL-QOL评分为(636.49±26.78)分,对照组患者治疗后VFG评分为(4.45±1.48)分,SWAL-QOL评分为(748.54±28.84)分,两组患者各项数据比较具有统计学意义(P<0.05,t=5.9966/16.8435)。 3、讨 论 吞咽功能障碍在脑卒中患者当中比较常见,导致该并发症的原因主要在于患者舌咽损害、舌下神经核性与核下性损害、迷走损害等,多种因素共同作用下使得患者咽部和舌部肌肉活动能力受限,进而出现假性延髓麻痹。该疾病在脑卒中患者中的发病率高达60%[4]. 现代医学的康复治疗虽然能够在一定程度上改善患者的吞咽功能障碍,但效果并不十分明显,而且见效较慢。我国中医认为针灸可以促进红外辐射和微电子流等内源性药物因子的产生,打通舌部和咽部经络,起到调阴和阳的作用,而联合高压氧治疗,则能有效促进大脑中血液循环,提高脑部的供血能力,改善人体内微循环,修复脑神经和脑细胞损伤,提高脑细胞的新陈代谢作用[5].二者联合使用可有效的治疗脑卒中后吞咽功能障碍。 在本次研究中,观察组患者的治疗有效率高达94.28%,明显的高于对照组(P<0.05),其VFG和SWAL-QOL评分也明显的优于对照组(P<0.05)。 综上所述:高压氧结合针灸治疗脑卒中后吞咽功能障碍可有效恢复患者的吞咽功能,并提升患者的生活质量,治疗有效率较高,可在临床中推广应用。 参考文献:

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