医院和医生倒逼流通环节加价

药价虚高的问题一直为百姓所诟病。近日湖南省在政府主导的药品招标采购中,政府聘请专家大幅“砍价”,本意是挤掉药价虚高的水分,却引发药企“上访”、围堵专家、“报复弃标”等风波。

国家基本药物制度是新医改核心政策之一。记者近期在北京、江苏、湖南、河南、江西、贵州等地采访了解到,基本药物制度在各地收到了减负惠民的实效,但也存在廉价药“有行无市”、部分常用药和“救急药”缺位、少数基药价格虚高等问题,基层和专家建议应通过加大改革力度、优化“制度设计”来完善。

重庆一所二级甲等中医院院长告诉记者,药价虚高问题的主要症结在于流通环节成本太高,比重应该能达到70-80%,甚至更高。

在这场“没有硝烟的战争”中,政府与企业有多少博弈,背后有多少较量?如何不让百姓“躺着中枪”?新华社记者展开调查。

“两降一升”百姓得实惠

而在一些代表委员和业内人士看来,表面上看是流通环节成本太高,但深层次的问题却是,在效益挂钩、利益驱动下,医院和医生倒逼流通环节加价。

药价被“砍”药企肉疼,招标多少风波?

年过古稀的湖南省攸县鸾山镇新漕村村民许宗元近年常犯严重支气管炎。2011年初夏,许宗元一次住院7天自掏了300多元。2012年,他犯同样的病又住了8天院只花了130元。这种变化,缘于镇卫生院落实基药制度减轻了许宗元的负担。

“医生开药抽成现象仍然存在。”韦飞燕说。重庆某区医院管理中心主任也坦陈,回扣一般会占到药品价格的40%-50%。

近期,湖南省由政府主导的药品招标采购中,聘请60名专家对药品进行“砍价”,来自全国的3000多家企业展开“PK”。专家报的部分产品价格比企业报价低20%,有的产品降了50%。

在基药城乡“广覆盖”的湖南,湘西土家族苗族自治州吉首市2012年1至10月基层卫生机构人均门诊费用为37.62元,住院人均日费用为121.46元,比2011年同期下降了23.1%、15.08%,群众在基层门诊、住院人次上升了10%左右。两降一升’显示基药制度确实让老百姓得了实惠。”吉首市市长李卫说。

安徽合肥一名医药代表告诉记者,医院、科室和医生都是需要打通的环节,只有搞好关系才能多开药,请客、组织旅游、送礼、给回扣甚至出资赞助等公关费用,在成本中占到很高比例,而且许多医院还一般加成15%销售,这些费用最终“羊毛出在羊身上”。

湖南省卫计委党组书记詹鸣说,目前湖南省拟中标药品1.1万个左右。预计2015年全省公立医院可为患者减少药费20亿元。

记者在河南、贵州采访了解到,当地政府办基层医疗卫生机构都实施了基药制度,湖南还在湘潭市等地推行到了非政府办基层医疗卫生机构层面。江西省今年仅基本药物“零差率”一项就让全省110多万人次患者节省药费开支7000万多元。各地还纷纷出台基药增补品种目录,建立了新的集中采购机制,实施动态监管。

“加成和回扣的存在,使得疗效相近的廉价药难到患者手中。”一家知名制药企业负责人说,药品越贵,医院收入越多,医务人员回扣越多,直接导致医院采购和医生开药时“舍贱求贵”。因此,生产企业为了保证利润和投其所好,往往对一些物美价廉的药改头换“价”。

湖南省药品集中采购办公室副主任胡茹珊说,在专家议价之前,省卫计委给专家传递了议价原则:对于必需药、基药不大幅降价,保证药品的正常生产供应。

北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授李玲认为,基药制度引发了基层医疗机构财政补偿、人事、分配制度和医药采购、配送制度的综合改革,对重构体现公益性、惠及老百姓具有实质意义。

全国人大代表、石药集团有限公司董事长蔡东晨说,对国产仿制药价格一压再压,有些药虽然好但价格太低,生产商不愿生产,医生不愿开,代理企业不愿配送。价高的进口药和合资药在很多医院里占了主导。没有价廉物美的药,逼着患者用高价药、进口药。“药品贵,就贵在这块了。”

然而,专家“砍价”,药企“肉疼”。针对此事,百余家药企上访抗议,还有药企围堵专家,集体“报复性”弃标。

磨合中凸显新问题

不排除招标采购、目录药

湖南某药企代表李才说,药品报价本就低于政府指导价,还被专家砍掉一半,让人心寒。有观点认为,此次药品招标中存在“唯低价中标”思维,埋下药品安全隐患。作为医药企业的行业性组织,中国药促会“炮轰”湖南药品招标,称其“违背国家质量优先、价格合理的招标原则。”

据记者了解,国家基药制度的初期探索也出现了一些新问题。

认定等环节存在“交易”

湖南省卫计委党组书记詹鸣回应称,目前招标药品基本可以满足临床需求。从本轮药价降幅来看,基本药物降幅最小,其中最低降幅仅0.02%,临床必需用药降幅较小,降价幅较大的是辅助药和仿制药,部分辅助药降价30%左右。

首先,部分基本药物特别是廉价药“有行无市”。按照国家名录和各地增补品种目录,各地基层卫生机构一般有600种左右基药可眩但在河南省项城市一位乡村医生说“廉价的复方甘草片、退烧针剂及感冒胶囊等,总是没货。”贵州省丹寨县一家乡镇卫生院负责人则介绍,基药网上挂的有538种,但能采购的只有220种。

除了“回扣”,定价虚高也被认为是问题的原因之一。广东省卫生厅副厅长廖新波此前曾表示,有时,有关部门制定的药品指导价就过高,不排除因收取药企“好处费”而定价“就高不就低”。

入门几道槛,药价翻几番

多地基层卫生部门反映,部分基药尤其是廉价药“有名无市”,主因是少数厂家当初为了挤进基本药物名录刻意压低价格。如今,这些药或因为成本和销售价格倒挂停产,或因配送公司无利可图不送。“催药”,成为当下一些基层卫生单位的难事和烦心事。

另外,也不排除招标采购、目录药认定等环节存在“交易”。中部某市2008年起推行药品集中招标采购,但2012年该市物价局调研多家医院药价后却发现,参与招标的公立医院药品购进价竟普遍高于没参与招标的民营医院10-15个百分点,部分医院甚至高达20个百分点。

药品招标,从企业到百姓手中要经过几道门槛?背后有多少潜规则?为何砍价会导致企业如此抗议?

更有一些基层卫生部门负责人坦言,在财政保工资、绩效靠创收的背景下,不排除基层医院暗中经营些“非基药”,这些药藏在架子顶上、柜子里头。长此以往,基药制度推行将面临反复。

“即使在一些已经实行了集中招标采购、药品零差价的公立医院,许多药品价格也依然没有回归到合理价位。”安徽省立医院的一名医生告诉记者。

记者走访一些医院后发现,药品两极分化状况明显:一方面,高价药层出不穷;另一方面,低价药难寻。几毛钱的维生素D、3元多一支的心血管病常用药西地兰等在医院“一药难求”。

其次,部分常用药、“救急药”难觅。湖南、贵州山区一些医护人员反映,像治疗毒蛇咬伤的特效药蛇毒血清、治疗“退行性关节病变”(俗称老年关节炎)的透明脂酸钠、治疗小溃疡的蓝汞和红汞、治疗农药中毒的氯磷啶等都不是基药。由于一些急救药、儿科药、妇科药、老年病药、结石餐风湿病药等未纳入基药,在一定程度上制约了部分地方基层卫生机构对常见并多发并“慢脖诊疗能力,助长了“推病人”现象。如江苏宝应县实行基药制度后头一个月,县人民医院病床使用率达120%,光是阑尾炎手术一个月就做了20例,而以前只有5例。

/药价迷雾/

群众在医院买平价药难的背后,是医院药品采购、销售乱象多:

此外,少数基药仍价格虚高。有卫生部门干部和基层医生反映,有少数基药仍存在价格虚高问题。突出表现为某些基药采购价高于市场价,一些高价基药“厂方代表”还频频以利益为诱饵鼓励基层卫生机构“报计划”。

经过数十次降价,群众已能真切地感受到利好的同时,药价到底还有多少“泡沫”?全国两会召开,网民期待代表委员继续关注“吃药贵”问题。

——进口药价格虚高。进口药品中的专利药,在我国属于单独定价品种,在政策保护下,一些外企不受政府指导价的“指挥”,趁机乱要价,并通过给回扣等方式,诱导医生开高价药。

湖南省邵阳市一位卫生部门干部说,基药廉价药缺货、高价药“当家”,让他们将乡镇卫生院每次住院费用控制在1000元以下的努力很难实现。

从厂房到病房,价格至少蹿升5倍以上全国人大代表、广西花红药业股份有限公司董事长韦飞燕直揭“行业内幕”。

——“15%”加价法则。目前,部分医院与药企形成了“利益分配法”,即药品成本加成法,在药品成本价上加价15%进入医院销售,这15%的收入是医院和医生的回扣。

基药不全、价格高还削弱了群众对基层卫生机构的认同度。北京市卫生局2011年委托清华大学媒介调查研究室开展的涉及1万人次的“社区卫生服务三维调查”中,群众最不满意的问题是“药品太少”。

而远在千里之外的安徽马鞍山,一家公立医院的负责人用“高到离谱地步”来形容当前部分药价。

媒体曾曝光四川一家公司生产的癌症辅助药芦笋片,出厂价15.5元/瓶,在没有参与湖南省药品集中招标采购的情况下,药品违规以185.2元/盒的价格出现在湖南省招投标平台直接挂网采购,湘雅二医院依照政府对芦笋片的定价185.2元/瓶进行采购,零售时顺加15%即213元/瓶对外销售。

亟待治理“中标死”等顽症

“吃药贵”问题,事关百姓切身利益。今年政府工作报告提出,要“深化医药卫生事业改革发展”“巩固完善基本药物制度”“加快公立医院改革”,直指“看病难、看病贵”问题。而“吃药贵”无疑是其中百姓反映最强烈的问题之一。

——“终身提成制”。为诱导医生开处方,有医药代表给医生“终身提成”。

很多专家和基层干部认为,问世不久的基药制度积极成效显著,解决当前存在的问题可从如下层面优化“制度设计”:

“降价令”频繁,但缘何有的药品从出厂到终端仍价差悬殊?其中是否还有“水分”可挤?有代表一针见血指出,背后的“利益链”是导致药价“虚火”现象难除的关键原因。

2014年5月,长沙爆出儿童生长激素销售黑幕:一些医药代表用高额回扣引诱儿科医生滥开儿童生长激素,更有甚者还站在医院的诊室里监视医生开处方。随后,长沙卫生部门宣布立案调查此事,并责令医院暂停儿童生长激素的销售使用。

一是治“缺药”和“中标死”要两手硬。针对部分基药不生产、不配送的“中标死”现象,北京市卫生局药械处处长岳小林结合当地经验介绍,今后应该在基本药物招采中将要求企业递交“供应承诺书”,承诺供应价格不高于各省级药品集中采购现行价格,并在集中采购周期内“足量供货”。否则,剥夺中标或成交资格。同样,这种机制也适用于基本药物物流配送企业。而长沙市岳麓区望月湖卫生服务中心主任柳树立等人则建议,进一步梳理基本药物目录内药品,补充效高价廉的好药,剔除价格虚高的“贵药”。

记者两会期间走访了部分医药界代表委员以及制药企业、医药代表、医院、医生等,每一个环节却都表示自己并非高药价的“推手”。

从以上“潜规则”看出,药品进入政府招标目录,再进医院,到患者手中要经过三道槛:

二是向“国家基药大流通”方向努力。有专家认为,仅通过省级招标采购,解决不了基本药品产业链上游环节的问题。要在普及基药制度的基层实现零差价之后,在升级采购规模缩小的背景下,以国家为单位扩大招标范围、提高市场规模。即将“省级基本药物制度”进化为“国家基本药物制度”,全国统一招标、定点生产、统一配送,发挥大国市场的优势。

都说事不关己,那价格究竟如何蹿起?谁是药价的“助推器”?各方激辩的背后,实际上层层拨开了“高药价”迷雾。

首先,国家推行以省为单位的药品集中采购,药品进入公立医院的资格与价格由药品集中招标采购决定。药品参加以省为单位的药品招投标采购并且中标后,才具备进入公立医院的资格。

三是要切实完善药品集中采购制度。现阶段,基药制度推行中诸多问题,“病根”多发于集中采购环节。以湖南盛长沙市、开福区和芙蓉区三级检察机关2010年至今侦办的医药监管领域系列职务犯罪案为例,截至今年10月底已有26人落网,其中包括湖南省药监局常务副局长刘桂生以下,涉及省卫生厅药品集中采购办主任、省物价局药品价格处长、药监局市场监管处长等,这些人主要涉嫌通过药品集中招标采购等收受贿赂。其中,就有官员涉嫌在编制《新农合药品目录》、《基药采购目录》和参与药品集中采购招标管理中多次为请托人牟利并受贿。

/药价迷雾/

其次,省级药品招标采购,只确定进入医院的药品品种、厂家等,而药品进入医院,要看医院是否采购,这得院领导同意。

专家指出,目前各地药品集中采购正在形成卫生、发改委、纪检监察、药监、工商、财政等多机构参与的“采、管、监”分离、互相监督制衡机制。在此基础上,还应建立关键岗位轮岗、主办机构和当事人问责制度,并不断查找和堵塞药品投标报价、指导价和定价、招投标申诉处理办法与流程中存在的漏洞。对基药集中招标采购,应全程接受社会监督和举报,发现问题要及时认真查处并严格制裁责任人。

追踪失踪的“廉价药”“常用药”

第三,药品进了医院,要医生开处方,药品才能到患者手上。

全国两会上,全国人大代表、卫生部部长陈竺透露,第二版基本药物目录很快将出台,药品目录已从第一版307种扩大到500多种。记者调查发现,作为我国新医改核心政策之一的基药制度,在规范临床用药、降低患者用药负担方面起到非常重要作用,但是一些地区百姓需要的“廉价药”“常用药”却在基药目录里“失踪”了。

知情人士透露,政府定的药品指导价越高,药企的中标价越高,医院15%加价的收益越多,医院也就更愿意采购高价药;由于药品销量取决于医生的处方行为,价格高、回扣大的药,就受到医生青睐。这就形成了一个高定价、大回扣的高价药供应路径。

记者两会前在贵州、湖南、河南等地采访了解到,基本药物制度在各地收到了减负惠民的实效,但也存在廉价药“有行无市”、部分常用药和“救急药”缺位、少数基药价格虚高等问题。

最终,“羊毛出在羊身上”,为高价药埋单的是老百姓。

现象一:

挤掉高价药“水分”须正本清源,药品招标不能“一刀切”

部分基本药物特别是廉价药“有行无市”

这次药品招标,更让人关注的是:如何保障群众用上廉价药、安全药?

按照国家名录和各地增补品种目录,各地基层卫生机构一般有600种左右基药可选。但一些地区,廉价药却总是“缺货”。河南省项城市丁集镇邵庄村村医黄勇奇说:“廉价的复方甘草片、退烧针剂及感冒胶囊等,总是没货。”贵州省丹寨县兴仁镇卫生院副院长陈章见则介绍,基药网上挂的有538种,但能采购的只有220种。

首先,应完善政府药品定价机制。从事医药领域投资的海虹控股公司新闻发言人陆挥建议,取消外资药中非专利药“超国民待遇”的定价政策,由物价部门解决外企药品价格虚高问题。鼓励国企立足国内临床需求,进行原创药研发。

多地基层卫生部门反映,部分基药尤其是廉价药“有行无市”,主因是少数厂家当初为了挤进基本药物名录刻意压低价格。如今,这些药或因为成本和销售价格倒挂停产,或因配送公司无利可图不送。“催药”,成为当下一些基层卫生单位的难事和烦心事。

其次,应改变医院以药养医的格局,切断药企对于医院、医生的利益输送。湖南省人民医院副院长向华等建议,建立适应医疗行业特点的薪酬制度,给予医生尊重和理解,让医生的重心回归到治病救人的本职工作上。

更有一些基层卫生部门负责人坦言,在财政保工资、绩效靠创收的背景下,不排除基层医院暗中经营些“非基药”,这些药藏在架子顶上、柜子里头。长此以往,基药制度推行将面临挑战。

第三,完善药品招投标体制,不搞“一刀切”。

现象二:

曾任湖南省财政厅政府采购办副主任的唐顺元建议,政府主导的药品招投标,应谨慎考量超低价中标企业,避免一些药品“一招就没”;采取综合评议法,加大质量权重,在评标时考察企业的“市场信誉记录”,在一定程度上给信誉度高的药厂更多机会。

部分常用药、“救急药”难觅

专家建议,对于常用药、低价药,不能搞“唯低价中标”,应选定有实力和社会责任感的企业定点生产,从定价机制、医保制度、税收制度等方面,给予政策倾斜,保证企业生产供应廉价药。

湖南、贵州山区一些医护人员反映,像治疗毒蛇咬伤的特效药蛇毒血清、治疗“退行性关节病变”的透明脂酸钠、治疗农药中毒的氯磷定等都不是基药。由于一些急救药、儿科药、妇科药、老年病药、结石病和风湿病药等未纳入基药,制约了部分地方基层卫生机构对常见病、多发病、慢性病的诊疗能力,也给高价药以可乘之机,在一定程度上也加剧了群众“看病难”“看病贵”问题。

现象三:

少数基药仍价格虚高

有卫生部门干部和基层医生反映,有少数基药仍存在价格虚高问题。突出表现为某些基药采购价高于市场价,一些高价基药“厂方代表”还频频以利益为诱饵鼓励基层卫生机构“报计划”。

湖南省邵阳市一位卫生部门干部说,廉价基药缺货、高价药“当家”,让他们将乡镇卫生院每次住院费用控制在1000元以下的努力很难实现。基药不全、价格高还削弱了群众对基层卫生机构的认同度。北京市卫生局2011年委托清华大学媒介调查研究室开展的涉及1万人次的“社区卫生服务三维调查”中,群众最不满意的问题是“药品太少”。