民办诊所是重要的基层医疗资源,能够弥补公办医疗机构的不足,增加医疗供给,填补服务短板。

“我们经常到这里来买一些感冒或者消炎药。如果不知道吃什么药好,只要说出症状,店主就会通过电话询问他人。”昨天上午,指着北辰科技园区内的一间流动房,几名附近厂子的工人对记者说。由于最近的医院离这里也有3公里路程,附近又没有正式的药店,所以在这里打工的外来务工人员每每有个头疼脑热,都会到这家小卖部来买药。平日,这家小卖部的女主人主要是经营烟酒和小食品。遇到能直接说出药名的顾客,她就将药品卖给对方。如果顾客只能说出自己哪不舒服,这名妇女则会拨通电话,将顾客症状告诉对方。不需要看到病人,对方就会从听筒内说出应该吃什么药。

2019年10月中下旬,正是鲁西北平原黄河北岸的齐河县仁里集镇秋收时节,到处洋溢着收获的喜悦,但村民李大壮(化名)却高兴不起来。

然而,民办诊所却不好管。水平参差不齐,甚至还存在一些黑诊所,容易引发医疗纠纷。资源用起来不那么顺当。

跟随工人们进到这家小卖部,只见柜台内的一角里摆满了各种药品。其中很多都是国家规定的消炎类的处方药。见佯装买药的记者只是说出了自己的病症,这名妇女立即拨通了电话。不过,这次话筒内并没有说出应该吃什么药,而是让“患者”去相隔300多米以外的“诊所”。

“我去镇卫生院看病,大夫开药方的时候,有些药医院没有,让我去附近指定的药店去买,只要是推荐的药,有些药在药店还卖的都特别贵。”李大壮告诉时间财经,他是齐河县仁里集镇某村民,因为天气转冷,感冒发热的病人也增多,没曾想却又如此遭遇。

太原市鼓励有实力的民间资本开办连锁诊所,试图用规模化提升服务水平,增加规范程度,也增加经营者的违规成本。

在这名妇女的指引下,记者顺利地找到了她所说的“诊所”。令记者诧异的是,这家底商的大门上不仅贴有“诊所”字样,还贴着“话吧”两个字。大门口外的灯箱上还写着“公话超市”。

仁里集镇地处鲁西北平原,隶属德州市齐河县,辖99个行政村,人口5.1万人,耕地7000公顷。与省会济南市隔水相望,距齐河县城37公里,距济南市22公里。

连锁诊所到底怎么样?会不会产生新的问题?记者进行了调查。

推开大门,只见室内左侧的柜台内摆满了各种药品,室内右侧的柜台上则摆放着多部“公用电话”。见顾客上门,一名50多岁的中年妇女忙问道:“你是买药,还是打电话。”得知是来买药,中年妇女立即走进左侧柜台,指着里面的药品问道:“你要买什么药,咱这都有。要是需要输液,就去里屋。”走进里屋,首先看到的就是一张输液床和两个可供输液者休息的沙发。柜子里除了各种药品、输液用具外,还摆着碗筷等生活用品。

时间财经通过走访这座小镇时发现,当地农民在新型农村合作医疗制度普惠下,该小镇的医院医生让患者到药店拿药的情况并不是个例。时间财经就此事联系仁里集镇卫生院办公室。该医院相关负责人黄先生表示,相关领导都不在,对此事不太清楚。

摊子小出事跑民办诊所不好管

向这名妇女出示证件后,记者询问她这里是否有“药品销售许可证”,以及“医疗机构经营许可证”。这名妇女接下来的回答,不由得让记者大吃一惊:“你到底是干什么的。我根本不认识字,看不懂你那个小本本。”“不认识字,怎么给人拿药。”看到记者再次发问,中年妇女忙说道:“虽然我不认识字,但治什么病的药放在哪里,我都记住了,不会给人拿错的。”

医生开药店

靠规模抬高违规成本

记者将调查结果通知北辰区卫生监督所后,该所多名执法人员立即赶到了现常执法人员现场调查得知,平时在这家诊所问诊、开药的郝某和这名中年妇女是夫妻,都是本市静海县农民。郝某夫妻都没有经过卫生部门培训,这家诊所也没有通过卫生部门批准,根本就是一家“黑诊所”。此外,那家小卖部也是在违法卖药。执法人员将现场发现的数百种、共计六箱药品全部封存。

按照医院门诊就诊流程,医生开药后,需要患者拿着就诊卡到药房拿药。然而,医院的部分医生却推荐患者去医院外的药店去买药。

日前,记者来到山西太原仁和大药房十六中店的仁和诊所:诊所配置中、西医各一名,医务部、护理部、院感科等相关职能科室一应俱全,楼下的病房里不少患者正在输液。

家住临齐河县的仁里集镇某村的高艳茹(化名)刚刚出生的儿子到了该接种疫苗的时候,她去镇卫生院给孩子打疫苗。高艳茹向时间财经介绍,“医院儿科的医生,接种完疫苗以后,这名医生就开始推销一些婴儿补品,让我去一家药店去给孩子做体检。”

记者到的诊所,是仁和大药房连锁有限公司旗下80家连锁诊所之一。

“我感觉药店卖的药有些贵,药店老板给推荐了一些婴儿补品,正好那天测出黄疸超标,拿了3种药,一种是万玉鑫牌维生素AD滴剂,一种为葡萄糖型固体饮料无水葡萄糖,另一种忘掉了。一共花了200多元。”高艳茹说。她回家给孩子吃了几天才发现,有一种是保健食品。

“基层医疗资源紧缺,病人拥至大医院,造成老百姓‘看病难、看病贵’。”太原市卫生局局长郝宝清说,“而在太原,作为民资基层医疗资源的1400多家个体诊所,水平参差不齐,药品定价随意,甚至还有缺乏经营资格的黑诊所,监管起来也十分头疼。”

中国食品产业分析师朱丹蓬对时间财经表示,葡萄糖型固体饮料实际上不属于药品的范畴,既然称为饮料,就不能属于药品范畴。

“黑诊所一定要打,但不能一打了之,要有后续手段。老百姓去个体诊所看病,说明有这方面的医疗需求。”郝宝清认为,现有的这些民办诊所是重要的基层医疗资源,但没有好的管理方法,制约了这资源发挥作用。

令人震惊的是,“后来听到一些人说,这名医生就药店的老板。”高艳茹说。

去年7月开始,太原试水连锁诊所许可制度,旨在通过引进相对雄厚的社会资本进入基层医疗领域,培育基层医疗新生力量、夯实基层医疗基础。

“这家药店紧挨着医院,就在医院西侧几百米处。现在社会太正常了,医生看病自己家开药店。”一位知情者对时间财经透露。

如何引导社会资金有效下基层、办诊所,并规范其医疗行为?

时间财经从院方黄先生处对上述这名医生的身份得到了确认。黄先生表示,“他(上述儿科医生)不是开药店的,他爱人是开药店。他在医院工作,但不是医生。”但是对于医生推荐患者去药店买药一事,这一情况并不清楚。

根据新规:凡在太原市跨县域设置5个以上连锁诊所的,统一由太原市卫生局审批并负责日常监管;设置连锁诊所应成立连锁诊所管理公司,内设医务部、护理部、院感科等职能科室,加强对连锁诊所的统一管理,确保医疗质量和医疗安全。

事实上,医院医生对于药店药品的推荐不仅限于儿科,在相关病人就诊时也屡有此类现象发生。据当地村民李先生向时间财经讲述,“有一段时间肠胃不太好,去医院看病,医生说医院没有这种药,去医院西面药店去买,我们也不懂,只能听医生的,让买什么药就买什么药。”

“以前一间房子、一张桌子、一个大夫就是一个诊所,一有大点的医疗纠纷,就一跑了之,患者利益严重受损。”市卫生局副局长张泽说:“现在我们引入资金相对雄厚的社会资本办连锁诊所,连锁诊所里的药品可以统一配送,在保证质量的同时,还能降低价格;一旦发生医疗纠纷,连锁诊所也有能力进行协调、赔偿,患者的权益得到了有效保障,基层医疗环境也得到了净化。”

同样的事情发生在当地村民郭女士身上。据悉,郭女士因心脏不好,去医院挂号就诊,医生同样以医院没有相关药物为由,推荐医院西侧的药店去买药。

强监管建制度患者可以脚投票

似乎当地农民群众已经对此事已经习以为常,甚至有些村民表示,“具体事儿咱知不道,现在都这回事儿,你自己开药店,去药店拿药,医生也有提成,这不是普遍现象吗?”

靠合力防止昂贵处方

到医院就诊,却被要求到外面药店拿药,对于这种情况,时间财经再次询问院方。黄先生转达院方相关领导的回复:“有时候,我们医院在遇到不同患者情况下,确实存在没有相关药物的情况,药物本身效果好,就推荐他们去药店买。有些药物不在国家基本药物之列,医院只让进基本药物,基本药物满足不了群众的需求。”

太原引入社会资金办连锁诊所后,仁和大药房成为了第一个“吃螃蟹”的连锁诊所,目前已有的80家连锁诊所都与其连锁药店比邻而居。

大病治不了,小病看不好?

据了解,目前除仁和诊所连锁管理有限公司得到批复外,荣华、万民等连锁药店也在积极筹备建立连锁诊所事宜,“药店+诊所”将成为太原连锁诊所的主流模式。

随着经济发展水平的提高,国家对乡村投入的加大,乡村基础设施发生了翻天覆地的变化,医院,学校都是新建的现代化的楼房,但与城市相比,乡村医院医疗硬件设施仍相对简陋,乡村医院医生在诊断水平相对较低。

日子财政和经济就此事联系仁里市镇医务所办公室,民间兴办医署是主要的基层看病能源。同名、同处经营、同一出资人,“药店+诊所”的连锁经营模式会不会形成以药养医的“利益共同体”?

农村缺医生,更缺会看病的好医生,有水平的医生,早就离开了乡村,这是一个普遍现象。甚至有村民调侃:“大病治不了,小病看不好”。

家住仁和连锁诊所恒山路店附近的王大爷也怀有朴素的疑虑:这边诊所、那边药店,这边开药、那边买药,故意多开药怎么办?

这就造成乡村居民过度医疗的隐患。时间财经从多为村民处获悉,很多人每次看完病都往家抱回一堆药,根本吃不完。“乡下看病,医生只知道给病人拿药,吃药好不了,就输液治疗,再治不好就去县城医院看病。”当地某村民说。

“俗话讲近水楼台先得月,老百姓有这样的担心也不奇怪。”身兼仁和大药房、仁和连锁诊所“双重”董事长的杨全柱坦言,“事实上,不会形成那样的利益联盟”。

时间财经以感冒咳嗽为由,挂号就诊仁里集镇卫生院。医生的诊断时间没超过3分钟,就诊断为咽炎,并表示,“少食辣,忌烟酒。”随后,便开了近80元的药物,两瓶神奇牌川贝枇杷糖浆,两盒消炎药。

他拿出一份关于仁和诊所医生提成考核标准:月平均每服中草药标准是30元,低于或等于30元按标准发放,提成的百分比与药价的高低成反比,输液用药也规定了类似标准。这意味着医生开药的价格越高,可能拿到的提成越少。

“我老伴平常小病不断,但没有大病。这几年,每年换季感冒的时候都会输几次液,村里的卫生室的大夫没有别的办法,只能给你输液。每次输液都有五六天,每天花费大约45元,对我们来说已经很多了。”仁里集镇某村79岁的王春生(化名)对时间财经表示。

在杨全柱看来,药店与诊所可相互带动发展:诊所可体现药店的专业服务水平,为药店带来更多忠实消费者;药店则可给诊所带来大客流量,加强对诊所的宣传力度。

王春生身体还算硬朗,现在仍能参与一些农活,在家做一些手工艺品卖钱供着老两口的零花跟医疗花销。“我们虽然买了医保,但是基本上用不到。都这么大年龄了,去镇上不方便,也不愿意麻烦儿女。我感觉从村里看病跟镇上医院看病,最后的花销都差不多。从村里看病,大夫还能上门输液,去镇上医院输液必须办住院手续,才能报销。镇上看病花的也多,差不多是村里看病的两倍,最后报销下来,跟在村里看病花费差不多。”他说。

“诊所仅靠开大药方、贵药为药店搞创收是行不通的,医药市场是开放的、患者有充分的选择权,可以在这买药,也可以不在这买药,光开了药也不算数啊。”杨全柱说:“往深了说,诊所与药房是独立核算的,如果诊所为了多卖点药、坏了名声,得不到患者认可、不来看病,这样诊所一定开不下去,我们的大笔投入也就打水漂了。”

乡村卫生室只有对老人才上门输液,年轻力壮的年轻人、跟孩子就没有这样的待遇。时间财经走访当地的一些诊所发现,秋冬季节,尤其是几个家在当地名声较好的诊所,每天都存有大量输液的人,甚至比镇卫生院还要多。

对于“药店+诊所”的模式,山西荣华大药房连锁有限公司总经理助理张彩霞认为,药店和诊所,不是以药养医的关系,虽然经营场所在一起,却是单独核算的市场化运作。同时,连锁诊所与普通诊所相比,药品种类更全,价格也更透明。

据不完全统计,中国每年输液量超过100亿瓶,相当于13亿人口每人每年输液8瓶,远高于国际上每年每人2.5到3.3瓶的平均水准。央视曾报道,过度输液将导致一些不良后果,不仅容易堵塞毛细血管、降低人体免疫力、损伤人体肝肾等器官、造成人体不良反应,严重甚至可导致休克和死亡。

“卫生管理部门通过加强监督检查,比如定期、不定期的抽查,对诊所处方进行合理性评价,一旦发现存在不合理处方,立即对医疗机构及有关人员进行处罚,防止诊所与药店形成利益联合体。”张泽说。

据《健康时报》报道,过度医疗在全国各地都存在,不仅具有普通性,而且成为明规则。比如患者感冒,查一个血项、开点药就行,但很多医生却让做胸透、拍片子、输液,几元十几元钱就治好的病,少则数百元,多则上千元。

搞竞争打品牌社会资本引进来

82岁的中国工程院院士、呼吸病学专家钟南山曾公开批评这一现象——部分公立医院院长之间互相攀比营业额,而不是比发展了什么新技术。彼此以创收高低论英雄,而不是看攻克了什么疑难杂症。当医生与病人之间的关系纯粹变成商家与消费者的关系,一些乱开药、乱检查现象也就不足为奇了。如果说一味逐利是市场行径,那么过度医疗就是谋财害命。

靠市场补硬基层软肋

“在国外,大医院的数量并不比我们多,却不像我们这样人满为患。”杨全柱说:“在新西兰,公立大医院除了接受处理有严重意外事故或紧急医疗状况的病人,一般只接受社区医院与家庭医生转来的病人。”基本能做到小病小“治”,大病大“治”。

家住桃园三巷李大爷的观点很有代表性,“头疼脑热、伤风感冒自己能说得清的小病去小诊所、社区医院看看还行,大一点、自己说不太清楚的毛病还是去大医院更有把握点,人太多、实在排不上队就在小诊所看了。”

有人戏言:基层医疗机构门脸小、设施少、医生名气小,难免病人“小看”。这一戏言折射出基层医疗状况面临的尴尬:只能治点头疼脑热的小病,干点打针、输液的小活。

而现实生活中,除了有头疼脑热这些“小病”、危及生命的“大病”,中间一些“不大不小”的病在哪治?这需要基层医疗机构力量的加强。如何夯实基层医疗基础?除了加强公立机构的建设外,将资金雄厚的社会资本引入基层医疗领域是重要选项之一,而连锁诊所也成为社会资本进入基层医疗市场、补齐基层医疗短板的一种有益尝试。

记者在调查中发现,目前连锁诊所还将面临日益崛起的以建立健康档案和进行首诊、转诊为己任的基层医疗机构的竞争。另一方面,连锁诊所也面临着从业资质人才短缺的制约瓶颈。

为此,仁和的连锁诊所正在积极与山西的医疗院校合作,培养人才、提供实习场所,并聘请大医院的退休医疗人员,充实人才队伍、以提升其诊疗水平。

张泽认为,有实力的社会资本进入基层医疗,经营管理连锁诊所,为打造自身品牌,在硬件设施、人才队伍、诊疗水平投入更多的精力,对提升基层医疗实力、水平起到积极作用,也是个有益的补充。

针对连锁诊所“做大、做强”是否会形成“垄断”,业内人士分析,一方面连锁诊所在基层医疗层面,有其他的医疗机构竞争;另一方面连锁诊所内部已不是一统天下,各家间也会存在着激烈的竞争,再加上卫生管理部门的有效监管,“垄断”是不会出现的。