李璋琳 副主任医师 天津市肿瘤医院 儿童肿瘤科 青少年是人的一生中生长最旺盛、精力最活跃的阶段,喜欢从事各种运动,也最容易受创伤。发生在肢体的疼痛及软组织肿胀,常常被很多孩子及家长认为是生长性疼痛或外伤所致,往往没有引起过多的重视,殊不知,骨肉瘤就是容易发生在青少年这个阶段,外伤可以是骨肉瘤的诱因,肢体肿痛的临床表现容易被忽视,一旦没有及时发现会引发及其严重的后果。另外,由于各医疗机构诊治水平参差不齐,也使患者不能得到及时恰当的诊治。

骨肉瘤已经成为很多朋友聚会都会谈到的肿瘤疾病,可见骨肉瘤已经成为大众的所关心的疾病,对于骨肉瘤防治 ,关键在于在治疗。

什么是骨肉瘤?发生率有多少?

70年代以前,骨肉瘤的治疗以挽救患者生命为主,治疗方法包括广泛切除、截肢或放射治疗等,但即使肿瘤得到了足够的局部控制,但仍有高达80%的患者出现远隔部位的转移,生存率仅达到 20 %,之所以出现这种情况是因为骨肉瘤在诊断时已大多出现了微观的转移性病灶。因此肿瘤医生开始在治疗中尝试辅助化疗技术(即在手术切除原发肿瘤后给予化疗)以期能够消灭肺内的微小转移。

骨肉瘤(osteosarcoma)又称成骨肉瘤,是最常见的原发于骨的恶性肿瘤,恶性度较高,进展快,易转移。每年0-24岁的新发病例大约4.4 /百万人,约占全部儿童及青少年恶性肿瘤的5%。

ued赫塔菲官方 ,70年代初期辅助化疗的出现,使恶性骨肿瘤的预后有了巨大改观。阿霉素和大剂量甲氨喋呤治疗转移性骨肉瘤是70年代初骨肉瘤治疗上的重大进展,其重要性不仅在于使晚期转移性骨肉瘤的治疗有了突破,而且推动了治疗骨肉瘤的各种有效化疗药物联合方案的形成。

骨肉瘤最常发生在什么部位?

为消除单药化疗肿瘤细胞容易产生耐药性的缺点,不同药物的联合化疗不断发展。联合化疗的原则是联合应用已证明对肿瘤具有治疗作用的药物,获得相加或协同作用而不增加细胞毒性,克服抗药性产生。联合应用ADM和HD-MTX,每一种药物可以提高20%的无瘤生存率,以HD-MTX、CDP、ADM、 IFO为主的辅助化疗可以将骨肉瘤的5年生存率提高到60%左右。

骨肉瘤约有一半发生在膝关节周围,也就是小腿上段和大腿下段。其余可以发生在上肢、股骨上端、髂骨、脊椎等部位,极少一部分发生于软组织及内脏器官。国外曾经统计过,有超过1/5的病人在就诊时就发现远处转移,肺转移最多见。尽早的发现肿瘤,及时就医可以减少发生转移的机会提高疗效。

1982 年Rosen等又提出新辅助化疗概念,即在手术前进行化疗,形成了手术前化疗+手术治疗+手术后化疗的治疗模式,成为骨肉瘤治疗史上的里程碑。术前化疗的临床价值在于可以尽早消灭血循环中的微小转移灶,减少远处转移机会,同时指导手术后化疗方案的选择,并能最大限度杀灭原发肿瘤,提高生存率,为开展保肢治疗创造条件。

骨肉瘤有哪些表现?

七十年代以前,恶性肢体骨肿瘤的手术治疗以截肢为主,局部切除的保肢手术曾因局部复发率高、生存期短而被否决。辅助化疗及新辅助化疗的出现,使得保肢治疗成为可能,改变了以往骨肉瘤患者只能接受截肢手术的情况。所谓的保肢手术是相对于截肢而言,是指在完全切除肿瘤的前提下,保留肢体并尽量保存肢体的功能。

疼痛是骨肉瘤的早期症状,可发生在肿瘤出现以前,起初为间断性疼痛,渐转为持续性剧烈疼痛,尤以夜间更为严重。恶性度高的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈,常有局部创伤史。

骨肿瘤保肢治疗的主要目的是既彻底切除肿瘤、又保留肢体功能,以改善患者的生活质量。恶性骨肿瘤的手术治疗经过20余年的临床研究实践,随着影像学诊断技术、病理诊断技术、外科技术和手术后康复疗法水平的提高,在化疗的基础上,根据患者的年龄、肿瘤性质、部位、外科分期、预后和要求手术达到的程度施行保肢手术已成为恶性骨肿瘤治疗的主要发展方向。

原发部位软组织明显肿胀,硬度不一,有压痛,皮肤表面多有静脉扩张,局部温度高,有时可摸出搏动感,可在创伤后甚至自发发生病理性骨折。全身健康逐渐下降至衰竭,有肺部转移的病人还可以有咳嗽、胸疼等相应的转移症状。

相比截肢手术,保肢一方面保留了患者肢体的外形,另一方面也更大程度上保存了患肢的功能,减少了手术给患者带来的社会功能及心理上的影响。而在远期疗效对比方面,通过对骨肉瘤的回顾性研究表明,如果手术确能达到广泛的外科边界,则截肢和保肢患者的无瘤生存率和整体生存率是没有统计学差异的。

因此,发生四肢疼痛及肿胀,无论有无创伤史,都不能掉以轻心,应及时就诊。

尽管保肢治疗已成为肢体恶性肿瘤治疗的主流方向,但进行保肢治疗也需要具备一定的条件:肿瘤未侵犯重要的血管和神经;能够在肿瘤外将肿瘤完整切除,获得良好的外科边界;进行保肢手术后的局部复发率不应比截肢术高;局部的软组织条件尚可,预计保留下的肢体功能比假肢好。对某些就诊较晚,肿瘤已侵犯范围较广或保肢手术后复发而不能采取保肢手术,或由于肿瘤造成肢体已无功能者,截肢手术仍为一种行之有效的治疗方法。但随着近年来医学技术的发展,保肢手术的适应范围也进一步扩大,例如以往认为神经和血管受累是保肢手术的禁忌证,但随着血管和神经重建技术的发展,使得这些患者也有了进行保肢治疗的可能。

怎么诊断骨肉瘤?

临床保肢手术重建的主要方法包括人工假体置换、同种异体骨移植、自体骨移植及瘤骨灭活再植术。人工关节置换术是目前应用最广泛的方法。人工关节术后可以允许患者早期进行负重,恢复关节功能锻炼,减少全身并发症的出现,和其他的手术方式相比具有明显的优势。目前骨肉瘤治疗所用的人工关节主要是根据患者的病情需要进行专门定制的,这些假体的出现使得医生在肿瘤的切除和重建范围上有了更大的选择余地,使保肢治疗的应用范围进一步加大。为避免人工关节出现磨损、折断时需要整个翻修,可使用组配式人工关节,必要时只需更新损坏的部分即可。对于青少年和儿童患者,由于肢体还会继续生长,又出现了可调式人工关节,医师可定期对假体进行调整使其延长从而避免出现术后肢体不等长。但人工假体也存在术后感染、关节磨损、折断及假体远期松动等问题,同时其价格也比较昂贵。

骨肉瘤的诊断必须靠病理诊断,取活检方法包括针吸活检和手术开放性活检,前提是应取得足够量的肿瘤组织。穿刺及切检的入路一定要考虑到可能会实施的保肢手术,应包括在以后实施保肢手术的切口内。因此活检最好到有骨肉瘤治疗经验的医院进行,以免不恰当的切口影响以后的手术。

ued赫塔菲官方何况推进了诊疗骨脂瘤的各类立竿见影放射性治疗药物联合方案的演进,骨骨良性肿瘤约有四分之二生出在膝关节相近。异体骨移植可以完整保留骨的形态、大小及强度,并可保留软组织附着点以供重建所用。异体骨具有骨诱导性及骨传导性,能够达到骨科医生所期望的骨性愈合目的。但其愈合所需时间长,可能会出现骨不连、疲劳骨折及感染,且其免疫排斥反应尚未完全解决。

同时应进行相关的化验和影像学检查,包括血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶、胸部CT、原发部位的CT或MRI检查、全身骨扫描,有条件可行PET-CT检查,以便准确地评估是否有远处转移或跳跃性病灶。

肿瘤骨灭活再植是指将自体肿瘤骨截除后采用各种方法将肿瘤组织灭活,然后将灭活骨回植,具有较好的生物学重建效果以及取材方便、生物相容性好等优点,但灭活过程可能会导致骨强度的降低,还可能会损伤关节软骨,影响关节功能。

骨肉瘤的治疗效果如何?

用异体骨或自体骨与金属假体进行复合重建,可以达到二者的优势互补,既可以重建关节软骨、韧带和肌腱的附着,又可以获得即刻的稳定,使患者可以进行早期的行走、负重。但二者带来的并发症也都可能出现。

在上世纪七十年代以前,治疗方法主要是手术切除局部病灶和截肢,但仍有超过一半的病人在确诊后的6个月内发生转移,90%的病人在2年内复发,生存率不超过20%。从上世纪70年代开始,随着治疗观念的改变及化疗药物的进展,化疗用于骨肉瘤的常规治疗,取得了明显疗效。上世纪70年代末至80年代初逐步形成了新辅助化疗的概念,即术前应用化疗,在治疗微小转移灶的同时,控制肿瘤原发灶以利于保肢、降低局部复发率,并根据骨肉瘤对化疗的临床、影像和病理组织学反应调整术后化疗方案。手术方式逐渐由根治性的截肢手术转变为各种保肢手术。由于术前、术后化疗广泛应用与临床,综合治疗后的保肢率可达90%,5年生存率可以达到50%-80%。诊断时已经转移的病人,生存率从不足20%提高到约40%。由此可见,术前、术后的大剂量联合化疗是骨肉瘤生存率和保肢率提高的主要原因。

每种重建方法都各有利弊,并没有很好的比较性研究来证实其中一种方法优于另一种方法。因此最终手术方式的选择一定要由有经验的骨肿瘤医师同患者及家属详细讨论共同制定,为患者选择最适合的手术方法。

哪些因素能够影响骨肉瘤的预后?

骨肉瘤发病率低,其诊断及治疗又具有特殊性,因此早期发现和早期规范治疗对于挽救患者生命及保留肢体都具有重要的意义。而延误诊断及不规范的治疗都会给患者带来难以挽回的后果,可能导致截肢乃至生存率的降低。北京积水潭医院自1956年成立以来便以鲜明的骨科特色闻名全国,有50年治疗骨肉瘤的经验,1977年在骨科中独立成骨肿瘤组,1984年单独成立骨肿瘤科,是国内第一个专门收治骨与软组织肿瘤的科室,目前已累计治疗骨与软组织肿瘤患者近 10000例,其中骨肉瘤1300余例,有完整随访资料的600余例。近年来科室规模不断扩大,收治患者不断增多,每年收治住院患者1000余人,其中骨肉瘤患者150余人。科里拥有多位国内顶尖骨肿瘤专家,其中教授3名,副教授4名,北京大学医学部博士生导师1名,硕士生导师1名。骨肉瘤的诊治需要临床医师、影像学医师、病理科医师及康复科医师的共同合作。绝大多数肿瘤医院病理科因没有骨肿瘤专科病房,而对此缺乏经验,北京积水潭医院病理科对骨科病理,尤其是骨肿瘤病理积累了大量经验,有多名资深骨肿瘤病理学专家可为您提供病理诊断服务;我院放射科引进了代表国际先进水平的东芝64排CT系统和GE Sigma 系列1.5TExcite Twinspeed高场强磁共振扫描仪,可对骨与软组织肿瘤实现三维重建,最大限度上对骨肿瘤进行准确的影像学诊断。积水潭医院骨肿瘤科对有完整随访的骨肉瘤资料进行分析,1993-2001年间骨肉瘤进行规律化疗病例5年生存率达78.5%,手术保肢率达69.8%。2002年至今又收治了大量的骨肉瘤患者,初步统计结果显示5年生存率及手术保肢率有进一步提高。我科对骨肉瘤的诊断及治疗一直在国内处于领先地位并达到国际先进水平,也希望能够帮助更多的骨肉瘤患者实现长期生存及保留肢体的目标,重铸健康之完美!

1.发生于肢体远端的骨肉瘤预后明显好于发生于近端肢体者,发生于中轴骨的病例预后最差。

温馨提示:骨肉瘤不要放弃治疗,同时要注意骨肉瘤疾病的影响,治疗骨肉瘤需要加强多方面的注意,这样会进一步保证骨肉瘤患者的安全,才能减少对骨肉瘤自身所造成的伤害。如果对骨肉瘤治疗还不清楚的,建议最好去专业的肿瘤医院看看,这样才可靠。

2.肿瘤越大者预后越差,治疗前乳酸脱氢酶高者预后差。

3诊断时发生转移者预后差。

4.术后有残留者预后差。

5.新辅助化疗后肿瘤坏死率越高预后越好。

一旦确诊,骨肉瘤的治疗原则是什么?

成功的治疗包括有效的系统化疗及病灶的完全切除。系统化疗包括术前的新辅助化疗和术后辅助化疗。治疗中应有效地保护承重骨,以免发生病理新骨折而影响保肢手术。

应选择截肢还是保肢?哪种手术方式效果好?

在骨肉瘤手术治疗时,选择保肢还是截肢,是骨肉瘤治疗中所面临的一个实际问题。但需明确的是,保全生命是治疗骨肉瘤的主要目的、基本原则和治疗的根本问题,同时也是治疗的最低要求。保命是绝对的,保肢与截肢是相对的。保留肢体与截除肢体只是在保全生命基础上的两种术式的选择问题。

由于大多数骨肉瘤患者肿瘤累及周围肌肉和软组织,无法做到广泛切除,所以以前骨肉瘤的手术多数都是实施截肢术,多采用超关节的截肢,如胫骨骨肉瘤从股骨中下1/3截肢,股骨的骨肉瘤则行髋关节离断,但是应当注意,截肢手术不一定是根治性切除,截肢平面和切除边缘选择不当,也有相当高的复发率。

随着化疗的进步,一些患者通过有效的化疗可以将受累的肌肉或软组织肿瘤全部或部分杀死,可以获得广泛切除和重建,使得能够实施保肢手术的病人明显增加。很多国内外的医疗机构统计,保肢手术的生存率与截肢术相比并没有明显提高,但是保肢手术可以明显提高患者的生存质量和重返社会的自信心。保肢手术的缺点是术后并发症多于截肢手术,国内文献报道各种并发症达40%~50%。

哪些患者适合采用保肢手术?

随着重建技术的发展以及肿瘤骨科医生手术技术和经验的提高,保肢治疗已成为骨肉瘤外科治疗的主流趋势。但并不是所有的骨肉瘤患者都可以选择保肢手术,需要有一定的适应征。比如根据影像学等综合评估肿瘤可以达到手术边缘无肿瘤残留、无远处转移的病例可以考虑实施保肢手术;估计保肢手术后的功能应强于截肢术后安装假肢;手术医生具备丰富的经验,熟悉骨肿瘤外科分期原则和切除原则,具有良好的重建技术和条件;身体及经济上可以承受术前、术后的大剂量化疗,因为术前新辅助化疗是保肢手术的前提;诊断时或治疗中发生病理性骨折并不是保肢治疗的禁忌症,前提是肿瘤可以获得广泛的切除。年龄也是影响保肢手术的因素之一,年龄小的患者,尤其是原发于下肢患者,因术后生长发育可以造成肢体不等长,影响生存质量,故不主张保肢。

目前的保肢手术有哪些?

文献报道的保肢手术种类很多,目前主要应用的方法有人工假体置换、自体或异体骨移植和肿瘤瘤段骨灭活与再利用。

各类保肢手术有什么优缺点?

人工假体置换:可以达到较好的早期临床效果,术后即能恢复患肢的功能,早期并发症少,而且无需担心骨折和不愈合,适用于股骨近端及膝关节周围的肿瘤。肱骨头及肱骨近端肿瘤也得到了广泛的应用。目前常用的有常规人工假体、特制人工假体和组合式假体。但是由于国产假体材料、设计和工艺等均存在诸多问题,而进口假体价格昂贵很难在国内普及。而且骨肿瘤患者以年轻患者居多,如果能长期存活,其远期的松动等问题也要考虑。

异体骨关节移植:包括有自体的带血管或不带血管的腓骨、锁骨移植,异体的大段骨及骨关节移植,是一种具有生物学活性的关节成形术,可以恢复骨的连续性,重建关节结构。异体骨移植的优点是能够恢复骨体积、提供软组织附着部位。异体骨有来源广泛、使用便利等优点,但在国内由于骨库的制度尚不完善,存在排异反应、传染病毒性疾病和匹配困难等问题仍未能解决。

肿瘤瘤段骨灭活与再利用:利用肿瘤瘤段骨进行重建,可以避免进行异体骨移植和人工关节置换及其所引起的并发症。国内在此方面研究较多,大体可以分为两种:体外灭活再植:将肿瘤瘤段骨截断,在体外采用酒精、放疗、冷冻、煮沸等方法,将肿瘤瘤段骨内肿瘤细胞灭活后,再将肿瘤瘤段骨回植于原处固定;体内原位灭活:将肿瘤瘤段骨显露后,在瘤段骨不截断、保持原位的情况下,利用微波、放疗将肿瘤瘤段骨内的肿瘤细胞灭活。肿瘤瘤段骨再利用的优点是:手术简便、费用低廉、无需考虑骨匹配,较适合于我国的国情,尤其适用于年轻、生存时间长的患者,同时灭活的肿瘤细胞,可以发挥免疫作用。在骨的重新修复过程中易发生病理性骨折和愈合困难是其最大不足。

保肢手术容易发生哪些并发症?

感染:是保肢手术后最凶险的并发症,一旦发生多数病例仍需要截肢。保肢术后的感染往往发生于手术后1~3个月,感染率在10%左右(异体骨移植相对略高一些)。

骨不愈合:常见于异体骨移植和瘤骨灭活再植的病例。早期的报道异体半关节移植的不愈合率在11%左右,瘤段骨灭活再植连接处的不愈合率也约在10%。采用瘤段骨体内原位灭活,则无需担心不愈合问题。异体骨移植和瘤段骨灭活再植不愈合的处理也相对容易,给予再次植骨和内固定大多能获得满意的疗效。

移植骨骨折:是另一种保肢手术后的常见并发症。尤其是异体骨骨折的发生率可达16%~19%,一般多发生于术后1~2年。骨折的处理可通过植骨、内外固定和假体置换等多种方法治疗,多数可取得较满意的效果。

人工假体的折断与松动:随着骨肉瘤患者保肢术后生存期的延长,假体的折断与松动的发生率逐年增加,国外报道5年的松动率在20%~25%之间。对此并发症的处理是进行人工假体的翻修手术。

骨肉瘤化疗有效吗?

大量的临床资料表明,骨肉瘤术后病理学检查可以见到大量的肿瘤坏死,很多标本的肿瘤坏死率达到90%以上。正是由于化疗的广泛应用,才使得骨肉瘤的生存率从不足20%提高到目前的50-80%,保肢率达到将近90%。因此骨肉瘤的化疗在治疗中占有占有重要地位,成为标准治疗手段。

骨肉瘤的大剂量化疗有危险吗?

无论术前还是术后,骨肉瘤均采用大剂量强化疗,如大剂量甲氨蝶呤、顺铂、蒽环类药物、异环磷酰胺等,这些药物的化疗副反应较强,如严重的骨髓抑制合并感染、出血,消化道反应,心、肝、肾等多脏器功能的损伤等,患者从身心和经济上都会承受较大的痛苦和负担。每种药物在使用上有不同的特点,如水化、碱化、解毒、支持治疗等,一定要在有经验的医生指导下接受化疗,尽量减轻患者出现的副反应和风险。

为什么要实施术前新辅助化疗?

手术前的新辅助化疗是保肢治疗的前提,对术后化疗具有指导意义。

有效的新辅助化疗可以大量瘤细胞坏死,肿瘤缩小,明显提高了保肢率,减少术后复发的机会;

可以控制微小转移灶和血型播散,减少转移的机会;

通过肿瘤坏死率来评价肿瘤对化疗药物的敏感性,有助于术后化疗方案的选择;

使肿瘤细胞的活性降低,减少手术中肿瘤细胞扩散的机会。

新辅助化疗的风险就是对于化疗无效的患者,可以增加在化疗期间肿瘤进展、转移的可能。

手术后还需要化疗吗?

术后辅助化疗是必要的,可以将身体内可能残存的的微小病灶清除,减少复发和转移的机会。如果病理学显示肿瘤坏死率超过90%,术后仍可以沿用术前化疗的方案,不足90%的病例则需要变更方案。

放疗对骨肉瘤有效吗?

文献报道,普通剂量的外照射对骨肉瘤的效果有限,但有报道术中超大剂量放疗不离体灭活瘤段骨可以取得一定效果。普通剂量的放疗可以考虑用于转移灶的治疗或减轻症状的姑息治疗。

总之,骨肉瘤是儿童及青少年时期较常见的恶性肿瘤,恶性度很高,但如果能够早期发现、接受规范的综合治疗,多数病人不但可以长期生存而且可能保留肢体获得较好的生存质量。无论有无外伤,一旦家长发现孩子出现肢体疼痛、肿胀后应尽快就医,利于早期发现骨肉瘤。

由于骨肉瘤的治疗过程较复杂,保肢手术难度较大,而且不规范的治疗可以影响患者的保肢率和生存率。因此一旦怀疑骨肉瘤,应到有治疗经验的医院就诊,接受规范化的诊断和治疗。