ued赫塔菲官方 ,益气活血方的有效性讨论 发布时间:2018-03-23

临床医学硕士论文精选6篇 发布时间:2019-03-23

第四章 讨论

临床医学专业是一门实践性很强的应用科学专业,致力于培养具备基础医学、临床医学的基本理论和医疗预防的基本技能;能在医疗卫生单位、医学科研等部门从事医疗及预防、医学科研等方面工作的医学高级专门人才。本文以临床医学硕士论文为例,为大家精选优秀临床医学硕士论文6篇,供大家参考学习。

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第一篇临床医学硕士论文标题:冠状动脉介入手术术后采用益气活血方的疗效

冠状动脉介入手术术后采用益气活血方的疗效(←点击返回查看其余5篇临床医学硕士论文) 益气活血方在冠心病术后应用临床资料 冠心病PIC术后中医治疗研究方法 PIC手术患者服用益气活血方的效果研究结果 益气活血方的有效性讨论 心脏支架手术患者中药疗效研究结语与参考文献 冠心病及PCI术后中西医结合研究进展 李应东教授治疗冠心病经验简述

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4.1、PCI 术及其中医认识

冠状动脉介入手术术后采用益气活血方的疗效 益气活血方在冠心病术后应用临床资料 冠心病PIC术后中医治疗研究方法 PIC手术患者服用益气活血方的效果研究结果 益气活血方的有效性讨论 心脏支架手术患者中药疗效研究结语与参考文献 冠心病及PCI术后中西医结合研究进展 李应东教授治疗冠心病经验简述

冠心病 PCI 术已是 CHD 治疗的重要方法,在我国虽起步晚,但发展迅猛,随着技术不断进步,其适应证不断扩大,包括 STEMI、NSTE-ACS、不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、心律失常、眩晕、晕厥、及高风险负荷试验等。其术式主要包括直接 PCI、补救性 PCI、溶栓治疗再通者的 PCI 三种类型。由于术后心肌再灌注损伤、RS、焦虑、抑郁等问题使有症状患者群愈来愈多,严重影响患者生存质量,使 PCI 术后患者仍残余大量治疗空间;同时,术后需长期服药及定期复查,费用高昂,且药物副作用多,导致患者依从性差,这为中医药干预创造重要契机。

中 文 摘 要

PCI 术直通病变所在,仅解决瘀堵问题,但手术本身耗气破血,损伤血管内皮等,则在客观上加重了气虚血瘀,故 PCI 术后患者病机仍为本虚标实,或虚实之间或兼而有之,其本虚多为气虚,标实多为血瘀。不论仲景“阳微阴弦”经典论断,还是六淫、七情致病都是基于虚这一基础,因邪之所凑,其体必虚。同时,不论从脾、还是从肾论治冠心病,都是基于虚则补之治法,脾肾仅病位不同而已。

目的:观察益气活血方在常规西药基础上治疗冠心病 PCI 术后气虚血瘀证患者临床疗效及安全性,探索出中医药治疗 PCI 术后气虚血瘀证的有效方药,并优化辨证用药。

有学者从病位不同角度提出肾气亏虚、脾气虚、肺气虚等病因,实质均属年老体质亏虚。痰浊理论、血瘀理论以及痰瘀互结理论等均强调病理因素,均为虚这一体质状态下的病理产物。目前,气虚血瘀证为冠心病 PCI 术后最多见的证型,益气活血法为其治疗大法已是学界共识。

方法:本研究选自 2017 年 1 月-2018 年 1 月就诊于甘肃中医药大学附属医院心内科专家门诊的 140 例符合诊断标准的 PCI 术后气虚血瘀证患者作为研究对象,随机分为对照组和观察组。对照组常规西药治疗,观察组在对照组的治疗基础上服用益气活血方治疗 15 天。观察两组患者治疗前后中医证候疗效、心绞痛疗效、硝酸甘油减停率、心电图疗效、低密度脂蛋白、左室射血分数、6 分钟步行试验、欧洲五维健康量表视觉模拟刻度尺评分的改善情况,并用 SPSS23.0 软件进行分析数据,计数资料用卡方检验,计量资料以均数±标准差(`X2±S)表示,采用 t 检验,等级资料用秩和检验,以评估益气活血方治疗 PCI 术后气虚血瘀证的临床疗效。

4.2、益气活血方来源及方解

结果:⑴中医证候疗效:治疗后观察组总有效率 80.6%,对照组为 29.4%,两组间比较有显着统计学意义;⑵心绞痛疗效:治疗后观察组总有效率 81.9%,对照组为 55.9%,其差异有显着统计学意义;⑶硝酸甘油减停率:治疗后观察组总有效率 88.9%,对照组总有效率 66.2%,组间比较有显着统计学意义;⑷心电图疗效:治疗后观察组总有效率 72.2.%,对照组总有效率 50%,其差异有统计学意义;⑸对 LDL-c 的影响:治疗后观察组与对照组无差异;⑹对左室射血分数的影响:治疗后观察组与对照组 LVEF 改善有显着性差异;⑺对 6 分钟步行试验的影响:治疗后观察组与对照组之间比较无统计学意义;⑻对欧洲五维健康量表视觉模拟刻度尺评分的影响:治疗后观察组与对照组有显着统计学意义。

冠心病 PCI 术后患者根本病机是本虚标实,气虚血瘀在术后尤为突出,气虚是主要矛盾,多伴有阳虚,血瘀多与痰浊共存,病位在于心、脾、肾。心气促动心脏搏动,使血液循行于脉中,从而营养濡润脑窍和四肢百骸。当心气亏虚导致血瘀,与痰等胶结为患,痹阻心脉,发为胸痹心痛。辨治时,先辨病,详察急缓,急则治其标,缓则治其本或标本兼治。再辨证,详查虚实,实则攻之,虚则补之或攻补兼施。

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本研究中的益气活血方主要针对慢性稳定性冠心病和冠心病 PCI 术后患者,有益气健脾化痰、活血化瘀通脉之效。方中黄芪、赤芍、桃仁、红花则取法补阳还五汤之义,有补气、活血、通络功效。补阳还五汤出自《医林改错》,是益气活血法之代表方,常用于中风后遗症治疗,今多异病同治,用于冠心病气虚血瘀证的治疗。黄芪该方中用到 60g,大补元气以助心气,寓通于补,使气足则血行,和党参共为全方君药,切中冠心病 PCI 术后病机要害。党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、姜半夏有六君子之义,功在益气健脾,和胃补脾、除湿化痰。脾胃处于中焦,受纳水谷,主运化。冠心病多由饮食不节、劳逸失度,导致脾胃内伤,运化无力,聚湿生痰,痰瘀互生,阻碍气机,发为胸痹。故六君子既能照顾病因,又能祛除痰浊这一病理产物,标本兼治。丹参用到 30g,则是取法丹参饮,有活血行气止痛之效;“一味丹参饮,功同四物汤”,与赤芍、桃仁、红花配伍,共奏活血养血、祛瘀止痛之功;合六君子一起共为全方臣药,起健脾和胃、痰瘀同治。方中淫羊藿、仙茅,取法二仙汤引火归元、温肾阳,补肾精以温补先天,鼓舞心阳;与具有消积导滞,助脾健运的焦山楂一起共为全方佐药;甘草甘淡补脾兼有调和诸药作用,是全方之使。全方重在益气,兼顾活血化瘀祛痰除湿,脾肾并补,标本兼治,组方严谨,起到益气活血止痛,温肾健脾除痰之效,辩证驭病,皆可取效。该方和以往一些研究中单纯益气活血方不同,在突出益气活血同时,更加注意健脾补肾,顾护先天及后天,元阳鼓舞心阳,健运脾阳,使气血生化有源,瘀血去,新血生,做到了标本兼治,更符合胸痹的病因病机,这也是本研究中治法组方上的创新之处。

黄芪,性温味甘,归脾肺经,誉为补气之最。研究表明[16]:其皂苷、黄酮、多糖氨基酸等成分,具有提高人体免疫力、镇静止痛、抗病毒作用,因其能降低血小板粘附、抗血栓、强心扩血管、减轻心肌缺血再灌注损伤等,从而起到改善心肌供血作用。党参,性味甘平,归脾肺经,具有健脾补气益肺之效。研究证实[17]:党参具有改善糖代谢、影响造血、增强抵抗力、调节胃肠收缩、降血压等作用;还有抗缺氧、抗疲劳、抗衰老、抗溃疡、抗血小板聚集、抗血栓形成等作用。

白术,性温味甘苦,入脾胃经,有健脾益气、燥湿利水之效。研究证实[18]:白术具有保护心肌、抗凝血、抗氧化、降糖、降脂作用。茯苓,性平味甘,归心、脾、肺、肾经,有健脾宁心之功。陈皮行气、除湿、化痰,其有效成分[19]能使实验动物冠状动脉扩张、心肌收缩力增强、心输出量增加、血压升高等。丹参,性寒味苦,归心肝经,其主要活性成分丹参多酚酸盐[20],具有抗血小板聚集、抗血栓、抗氧化损伤、改善微循环、促进血管增生,起到改善内皮细胞功能、保护心肌的作用。赤芍,性微寒归肝经,其有效成分赤芍总苷[21],可使冠脉血流增加、抗血栓、抗凝血、改善血液流变学等作用。桃仁[22]其有效成分能够抑制 AS 斑块的形成、抗 LDL 氧化、降低胆固醇,可能与抗血小板聚集和抗血栓作用有关。

红花,性温味辛,归心肝经,其有效成分亚油酸,红花油能降低血胆固醇含量,起到抗AS 作用。淫羊藿,亦称仙灵脾,性温味甘、辛,归肝肾经。研究证实[23]:淫羊藿有降血压、降血脂、缩小心肌梗死范围的作用。焦山楂,性温味酸甘,归脾胃肝经,药理研究显示[24],山楂有抑制胆固醇合成,促进脂质排泄,改善高脂诱导的内皮功能紊乱,从而起到降血脂、抗 AS 作用。炙甘草,性温味甘,归经心脾肺,能益气复脉、调和诸药。现代药理研究证实:甘草可使心肌缺血改善[25],活性成分甘草苷及黄酮类成分有抗心律失常、减慢心率的作用[26],其另一活性成分异甘草酸能抗血小板聚集[27]、起到抗 AS 作用。

4.3、益气活血方对 PCI 术后患者的疗效分析

中医证候疗效

疗效是中医药的生命力和优势,故中医证候改善是评价中药功效的重要依据。本研究结果表明:观察组总有效率为 80.6%,对照组为 29.4%,有显着统计学意义,提示常规治疗基础上加服益气活血方可显着改善 PCI 术后气虚血瘀证中医证候。但对照组依据指南优化的单纯西药治疗,总有效率 24.4%,这可能与双联抗血小板治疗及硝酸酯类减轻患者部分血瘀证候;β阻滞剂减少早搏、改善心功能,从而部分改善气虚证候有关。同时说明观察组总有效率部分疗效来自西医基础治疗的贡献。郭素芬[28]在常规西药治疗基础上加益气活血方药(黄芪 30g、西洋参 l0g、熟地黄 l0g、当归 15g、白芍 10g、川芎 12 g、赤芍 10 g、牛膝 15 g、桃仁 15 g、红花 15 g、甘草 l0g 等)治疗 PCI 术后患者 60 例,其中医证候总有效率为 90%,略高于本研究,这可能与该研究治疗周期长达 6 月有关,提示益气活血方治疗时间越长中医证候改善会更明显。同时表明:PCI 术后患者规范西医治疗后,仍有大量残余治疗空间,益气活血类中药可显着改善患者的中医证候,改善患者生活质量。

心绞痛疗效

心绞痛是冠心病最主要症状,常是患者的主诉。PCI 术后心绞痛发生率高达50%[29]。本研究中观察组总有效率 81.9%,对照组总有效率 55.9%,两组间有显着统计学意义,提示在硝酸甘油等基础上加服益气活血方可进一步缓解心绞痛。张治波[30]等给予益气活血汤(黄芪 30g、白术 15g、枳实 12g、丹参 15g、川芎 15g、赤芍 15g、益母草 30g、生地黄 15g、补骨脂 15g、甘草 6g)治疗 50 例冠心病患者,观察心绞痛和心电图疗效,观察组总有效率 96%,明显高于本研究,这可能与其研究中入选患者为非 PCI 术后,且服药干预 8 周,治疗时间长有关。

硝酸甘油减停率

硝酸甘油减停率,通常作为一个综合指标反映其他抗心肌缺血治疗的有效性,即其值高低往往与中医证候疗效、心绞痛疗效、及心电图疗效平行。本研究中观察组总有效率 88.9%,对照组总有效率 66.2%,两组间比较有显着统计学意义。说明该益气活血方联合西药可明显提高硝酸甘油减停率,具有改善冠脉血流,缓解心肌缺血的作用,同时亦说明益气活血方可有部分替代硝酸酯类作用,从而减少其副作用。姬同超[31]以硝酸甘油减停率等为观察指标用自拟益气活血汤(黄芪、党参、丹参、红花等)治疗稳定性冠心病心绞痛 30 天,观察组总有效率 95%,疗效和本研究接近,这与两研究西药基础治疗相近、中药有 6 味相同有关,同时说明益气活血类中药对改善心肌缺血有确切治疗作用。

心电图疗效

心电图检查是诊断冠心病心肌缺血的主要工具,也是抗心肌缺血治疗疗效判定的重要辅助手段。本研究中观察组总有效率 72.2%,对照组总有效率 50%,两组间比较有统计学意义,提示益气活血方可显着改善冠脉微循环,改善心肌供血,从而提高心电图疗效。李郁春[32]在常规西药治疗基础上加益气活血方(黄芪、党参、当归、桃仁、红花、白术、瓜蒌、薤白、炙甘草等)治疗 60 例稳定型心绞痛 PCI 术后患者 5 周,观察组心电图有效率 83.33%,略高于本研究。

在纳入排除标准接近,基础治疗与中药组方相似的情况下,其较高的有效率主要来自较长疗程的干预,说明在安全性保障的前提下,延长益气活血方疗程,可进一步提高心电图疗效,从而改善心肌供血。

对 LDL-c 的影响

高 LDL-c 血症是 CHD 第二位危险因素,37.2%的 CHD 发生与高 LDL-c 相关[33]。虽降脂治疗不能缓解症状,但患者可从远期预后中获益,故仍需重视降脂治疗。程明静[34]用相似干预措施、相同疗程治疗冠心病心绞痛,LDL-c 下降具有统计学意义。牛铁[35]的研究中未用他汀类,单用补肾益气活血方治疗冠心病 30 天,LDL-c 下降具有统计学意义。本研究中,观察组与对照组血脂下降相比未见明显差异,与前述两研究不一致。其可能原因是治疗时间太短;患者主要来自兰州地区,其饮食习惯与血脂水平密切相关;课题组给入组患者宣教不足,而前两研究均是住院患者;同时也与该配方中除山楂、白术外,无泽泻、红曲、决明子等现代医学证明具有确切降脂作用的药物有关。

对 LVEF 的影响

左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)值可反映左室收缩功能。“高血压-冠心病-心衰”呈现出三部曲样演变,在疾病进展到冠心病阶段,已经存在不同程度 LVEF 减低,心脏储备能力下降,心输出量减少,LVEF 减低,PCI 术后的病人更是如此,对应心衰阶段 B[36]。相应的中医证候主要是心悸、气短、疲乏无力、运动耐量下降、头晕、脉搏细弱等气虚血瘀证表现,西医对此无确切有效办法,而这正是中医药发挥优势的关键环节。本研究中,观察组与对照组 LVEF 改善有显着差异,说明益气活血方可显着提高 PCI 术后患者 LVEF,改善心功能,这与刘宁[37]的研究相似。现代药理学研究证明[38]黄芪、党参配伍有非洋地黄样正性肌力作用,合丹参、红花可抑制心肌病理性重塑,而这四味药也是本方中的君臣之药。

对 6 分钟步行试验的影响

6MWT 是 6 分钟步行的距离(6-Minute walk distance, 6MWD),广泛用于冠心病、慢性心衰等心血管病心功能评估。6MWD<150m 为重度心衰;150≤6MWD<450m 中度心衰;6MWD≥450m 为轻度心衰。有学者研究认为益气活血类中成药治疗可以提高 6 分钟步行距离[39]。本研究中两组之间治疗后无统计学意义。同为反映心功能的指标,该结果与 LVEF 疗效不平行。这主要考虑 6MWT不仅反映心功能,还与患者的肺功能下降、下肢疾病及其他系统疾病有关,如冠心病患者多合并 COPD[40],下肢动脉硬化狭窄等。而本研究患者纳入时主要基于患者提供的既往史,未进行肺功能、下肢血管彩超检查予以剔除。其中也与宣教不足,患者担心运动过度会诱发病情加重的思想顾虑有关。

对欧洲五维健康量表视觉模拟刻度尺评分的影响

欧洲五维健康量表包括健康描述系统和 EQ-VAS 评分两部分。前者包括活动能力、自理能力、日常生活、疼痛不适及焦虑抑郁五个维度,由于前期研究中部分患者将焦虑、抑郁等同于严重精神病,担心遭歧视并极力否认,导致结果失真。故本研究仅采用 EQ-VAS,其简洁明了、方便直观、信度高、效度佳、具有普适性,反映整体的健康水平和生活质量,广泛用于慢性病病情及疗效评估。本研究中两组之间治疗后有显着统计学意义,提示益气活血方能显着改善患者整体健康水平,提高患者生活质量。

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